前側(cè)塑形鋼板固定治療兒童股骨轉(zhuǎn)子部骨折

[摘要] 目的 探索一種兒童股骨轉(zhuǎn)子部骨折的新術(shù)式。方法 選取年齡3～14歲、股骨轉(zhuǎn)子部骨折患者，手術(shù)取前外側(cè)入路暴露骨折部位，骨折復(fù)位后于轉(zhuǎn)子部及股骨干上端前側(cè)放置適當(dāng)塑形后的T型鋼板，由前向后用5～7枚螺釘加壓固定，術(shù)后髖人字石膏固定患肢2個月。結(jié)果 術(shù)后拍片示骨折復(fù)位及固定良好且螺釘未傷及骺板，隨訪所有11例患者術(shù)后骨折愈合及肢體功能恢復(fù)順利。結(jié)論 前側(cè)塑形鋼板固定是兒童股骨轉(zhuǎn)子部骨折手術(shù)治療的理想選擇。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子部骨折/兒童; 塑形鋼板

[中圖分類號] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-47-02

Internal Fixation with Modified Steel Plate from Anterior Approach for Subtrochanteric Femoral Fractures in Children

DING Xingpo WAN Fuan WANG Zhaoyin ZHANG Baofen

Luoyang Orthopedic Hospital，Luoyang，Henan 471000，China

[Abstract] ObjectiveTo discuss a new operative technique for subtrochanteric fractures of the femur in children. MethodsEleven children with subtrochanteric femoral fractures，aged from 3 to 14 years old，were treated surgically. In the course of operation，after reduction of fracture，the modified T-type steel plate was placed in the subtrochanteric femoral and the front side of femoral shaft top to fix fracture，followed by external fixation with manshaped hip spica cast. ResultsThe ideal reduction fixation was confirmed by postreduction film and all of the 11 cases recovered well in fractures and limb functions which were found by following up for 3 months to 5 years. ConclusionThe reduction and internal fixation of subtrochanteric femoral fractures by modified steel plate from anterior approach is a desirable operation technique.

[Key Words]Subtrochanteric femoral fractures; Children; Modified steel plate

兒童股骨轉(zhuǎn)子部骨折(包括股骨頸基底部骨折、轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折等)在臨床上并不少見。由于兒童骨骼發(fā)育及創(chuàng)傷的特點(diǎn)造成該處骨折閉合復(fù)位及固定困難，而手術(shù)治療又無合適術(shù)式及恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定材料，且容易造成股骨頭及轉(zhuǎn)子部骨骺損傷。我科從臨床實(shí)踐中總結(jié)出一種實(shí)用性較強(qiáng)的手術(shù)方法并改進(jìn)了固定材料，采用轉(zhuǎn)子部前側(cè)塑形鋼板固定的術(shù)式進(jìn)行治療，于 2004年2月～2009年2月共治療該病11例，隨訪時間3個月～5年，效果滿意。現(xiàn)將該治療方法報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組共11例，男7例，女4例。年齡3～14歲(平均6歲3個月)。受傷原因:高處墜傷5例、摔傷2例、車禍4例。臨床表現(xiàn)均為患肢疼痛、畸形、不能活動等，查體均有患肢屈曲、短縮等典型表現(xiàn)，其中3例為全身多發(fā)骨折。患者均為閉合性骨折，其中轉(zhuǎn)子下骨折6例，轉(zhuǎn)子間骨折3例，股骨頸基底部骨折2例。X線片顯示骨折錯位明顯，近折端均有不同程度的屈曲、外展、外旋移位。

1.2 手術(shù)方法

采用股骨轉(zhuǎn)子部前外側(cè)入路、塑形鋼板于股骨頸和轉(zhuǎn)子部前側(cè)固定。具體步驟:取轉(zhuǎn)子部前方入路，切開皮膚、皮下及闊肌膜張肌外側(cè)緣，將股直肌牽向內(nèi)側(cè)，切斷前側(cè)一部分股外側(cè)肌起點(diǎn)并向后側(cè)牽開，骨膜下分離并暴露骨折端(必要時推開前側(cè)部分關(guān)節(jié)囊使暴露清楚)。復(fù)位骨折滿意后，將成人橈骨遠(yuǎn)端T型解剖板適當(dāng)塑型、修剪以符合轉(zhuǎn)子部頸干角的形態(tài)，然后將其橫過轉(zhuǎn)子間線放置于股骨頸基底部和股骨干近端前方，據(jù)情近端可用2～3枚松質(zhì)骨螺釘由前垂直向后固定(避免損傷股骨頭骺板和骨骺)，遠(yuǎn)折端置3～4枚皮質(zhì)骨螺釘固定。逐層關(guān)閉切口，髖人字石膏固定患肢于屈髖屈膝及髖外展15°位。據(jù)骨折愈合情況約2個月后拆除石膏功能鍛煉、半年左右取內(nèi)固定。

1.3 療效評價

骨折術(shù)后恢復(fù)情況按Harris評分進(jìn)行評價，即疼痛占44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動5分，總分為100分。獲100～90分者為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差[1]。

2 結(jié)果

隨訪3個月～5年(平均17個月)，所有11例患者經(jīng)手術(shù)治療全部達(dá)到解剖復(fù)位，術(shù)后骨折愈合及下肢功能恢復(fù)情況良好，無手術(shù)并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生，療效滿意，按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，獲優(yōu)9例、良2例。

3 典型病例

患者徐某，女，5歲，因車禍致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折于2005年3月30日入院。查體:左大腿屈曲、短縮，大腿上段異常膨隆、可查及明顯異常活動和骨擦音。X線片顯示左股骨轉(zhuǎn)子間橫斷骨折，近端向前、外移位并明顯旋轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)折端向后、向外錯位約2/3，兩折端向外側(cè)成角約30°。入院時病情相對平穩(wěn)，家長選擇手術(shù)治療，予行左股骨轉(zhuǎn)子間骨折切開復(fù)位T型鋼板內(nèi)固定手術(shù)，具體手術(shù)步驟如上述。術(shù)后3個月復(fù)查顯示骨折愈合理想后開始功能鍛煉，術(shù)后半年肢體功能完全恢復(fù)(Harris評分100)，手術(shù)取出內(nèi)固定鋼板(圖1～3)。

4 討論

輕度移位、成角的兒童股骨轉(zhuǎn)子部骨折早期即可形成骨痂而很快達(dá)到斷端的堅(jiān)固愈合，加上兒童股骨干自身有一定的自然矯正能力，所以一般來說用手術(shù)方法追求解剖復(fù)位是不必要的，傳統(tǒng)上采用牽引和繼之髖人字石膏固定等保守治療方法即可達(dá)到理想療效。但常用的牽引方法如Thomas架骨牽引、Hamilton Russell牽引等存在不少缺點(diǎn)和可能的嚴(yán)重并發(fā)癥，如皮膚壞死、缺血性肌攣縮、牽引針孔感染、容易過牽或牽引力量不夠、成角或旋轉(zhuǎn)移位難以理想糾正以及臥床護(hù)理任務(wù)重等[2]。故對于一些特殊類型的病人(如多發(fā)性骨折、病理性骨折以及皮膚條件較差等不適于牽引或保守治療的患者)來說，手術(shù)仍然是可選的較好治療方法。雖然多大年齡以上的小兒可適用內(nèi)固定目前并未定論，但文獻(xiàn)顯示國內(nèi)外已有不少使用各種內(nèi)固定方法治療兒童股骨轉(zhuǎn)子部骨折成功的報(bào)道[3-5]，Craig等[6]通過回顧文獻(xiàn)甚至發(fā)現(xiàn)采用手術(shù)治療的療效滿意度(70%～80%)要明顯大于保守治療的療效滿意度(56%)。

由于股骨大、小粗隆及股骨頭處的骨骺15～17歲左右方始融合，故小兒股骨轉(zhuǎn)子部骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定有造成局部骨骺損傷或加重原其原有損傷的風(fēng)險。如髓內(nèi)釘或角度鋼板等內(nèi)固定方法除了感染風(fēng)險外，尚有損傷大轉(zhuǎn)子骨骺造成骨發(fā)育紊亂、長腿畸形、髖外翻、股骨頭壞死或發(fā)育不良等可能。

我們從小兒骨科的臨床治療需要出發(fā)，根據(jù)小兒解剖生理特點(diǎn)和不同患者具體病情，對有適應(yīng)證的3～14歲兒童患者病例進(jìn)行手術(shù)治療。本文所述的轉(zhuǎn)子部前側(cè)入路并塑形鋼板固定轉(zhuǎn)子部骨折的術(shù)式符合股骨轉(zhuǎn)子部的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)，不僅可最大程度地降低手術(shù)對轉(zhuǎn)子部附近的骨骺特別是股骨頭骨骺和骺板的影響，適用于各型穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型骨折。由于轉(zhuǎn)子部的解剖學(xué)特點(diǎn)，目前市場上并無合適的適于轉(zhuǎn)子部前側(cè)的內(nèi)固定材料可用。我們創(chuàng)新性地將成人橈骨遠(yuǎn)端T型解剖板加以改造，使之與轉(zhuǎn)子部前側(cè)的頸干角和前傾角相適應(yīng)后以松質(zhì)骨拉力螺釘強(qiáng)化固定，使骨折局部獲得了牢靠的立體固定。同時，我們所采用的前外側(cè)入路也有其暴露簡單、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，實(shí)踐證明手術(shù)效果滿意。該手術(shù)適用于皮膚和軟組織條件差、復(fù)合內(nèi)臟損傷、陳舊骨折畸形愈合多發(fā)性骨折、病理性骨折以及其他不適于長期牽引或保守治療等兒童患者，避免了其長期臥床可能造成的多種并發(fā)癥。

需要注意的問題:(1)術(shù)前要充分準(zhǔn)備各型各尺寸的T型板材以備術(shù)中靈活選用;(2)由于轉(zhuǎn)子局部多為松質(zhì)骨，故要強(qiáng)調(diào)使用松質(zhì)骨螺釘加壓固定;(3)術(shù)后要強(qiáng)調(diào)石膏外固定的重要性，以補(bǔ)充鋼板的強(qiáng)度和對抗強(qiáng)大的內(nèi)收肌群拉力，防止向后或向外成角。當(dāng)然，本固定方法尚有相對創(chuàng)傷較大、需要塑型改造內(nèi)固定材料和依賴石膏外的輔助外固定等不足之處，有待于進(jìn)一步完善。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1969，51(4):737-755.

[2] 吉士俊，潘少川，王繼孟. 小兒骨科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:553-556.

[3] 趙楷生，朱冬承，龐施義，等. 兒童股骨轉(zhuǎn)子部骨折的治療[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1999，14(5):340.

[4] Segal LS. Custom 95 degree condylar blade plate for pediatric subtrochanteric femur fractures[J]. Orthopedics，2000，23(2):103-107.

[5] Metaizeau JP. Stable elastic intramedullary nailing for fractures of the femur in children[J]. J Bone Joint Surg Br，2004，86(7):954-957.

[6] Craig NJ，Maffulli N. Subtrochanteric fractures:current management options[J]. Disabil Rehabil，2005，27(18-19):1181-1190.

(收稿日期:2009-03-30)