脛骨平臺骨折１１２例治療體會

[摘要] 目的 探討脛骨平臺骨折的手術治療方法。方法 將骨折按Schatzker分型共分6型，不同類型的骨折分別采用不同的手術方案。結果 112例隨訪8～24個月，平均14個月。按膝關節功能評定法評定標準，優良率為87.5%。結論 脛骨平臺骨折宜采用手術治療，手術方法可根據骨折類型而定。

[關鍵詞] 脛骨平臺骨折; 內固定術

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-175-02

脛骨平臺骨折為關節內骨折，對膝關節的協調性、完整性及穩定性的影響極大。脛骨平臺骨折合并韌帶、半月板及血管神經的損傷，嚴重的骨折處理較為困難，如處理不當常導致膝關節的疼痛、不穩和功能障礙。大多數學者認為脛骨平臺骨折原則上應通過手術恢復關節面的平整、膝關節對線及穩定，有效的內固定和早期功能鍛煉。我院自2001年1月～2007年10月共收治脛骨平臺骨折112例采用手術治療，取得了滿意的結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組脛骨平臺骨折患者共112例，男性78例，女性34例;年齡19～74歲(平均42歲);骨折Schatzker分型[1]:I型16例，II型33例，III型28例，IV型18例，V型11例，VI型6例;致傷原因:車禍68例，摔傷32例，其他12例。

1.2 治療方法

手術時機宜根據骨折類型和全身情況而定。我們于傷后3h～10d內進行。手術方法:患者均在硬膜外麻醉下取仰臥位，患肢墊高，在氣囊止血帶控制下進行手術治療。

1.2.1 I型骨折 外側切口顯露脛骨外側髁，切開半月板脛骨韌帶并向上牽開暴露外側脛骨平臺關節面，也可不暴露關節面在C臂X線透視下復位骨折，骨折復位后克氏針先行固定，然后行松質骨螺釘或沿克氏針擰入2枚或以上合適長度空心加壓螺釘固定骨折。

1.2.2 II～IV型骨折 均采用切開復位支持鋼板固定。II、III均采用上述切口。對IV型骨折，內側切口剝離顯露脛骨內側髁，于內側半月板下切開關節囊，橫斷半月板脛骨韌帶并向上翻起，充分顯露內側平臺關節面。對于關節面蹋陷者先予以撬拔復位，使關節面保持光滑、平整和連續完整性，必要時輔以關節軟骨下克氏針固定骨折塊防止再移位及塌陷。對于劈裂骨折，復位后先予以脛骨平臺關節面下克氏針臨時固定。視骨折復位后松質骨缺損的大小取髂骨植骨于缺損部，以解剖形髁支持接骨板分別置于外側髁或內側髁后予以螺釘內固定。上端螺釘穿過內外側髁兩層皮質，以增加骨折的穩定性。

1.2.3 V、VI型骨折 采取膝關節前正中切口或內外側聯合切口顯露關節囊部，分別于內外側半月板下方切開關節囊，切斷半月板脛骨韌帶并向上牽開暴露脛骨平臺關節面，予以復位，解剖形髁支持接骨板行固定治療，同時取同側髂骨塊植骨填充于骨缺損部，必要時對側輔以短接骨板固定治療。

1.3 術后處理

術后均修復半月板脛骨韌帶固定半月板，縫合關節囊，關閉傷口。術后常規于關節囊外放置引流條或負壓引流管，48h內拔出。抗生素使用48h以上。術后功能鍛煉采取早活動晚負重，根據骨折粉碎情況，復位及固定情況行膝關節功能鍛煉或輔以石膏托外固定(不超過8周)。待復查有明確骨折愈合跡象后再完全負重功能鍛煉。

2 結果

2.1 隨訪時間

本組112例患者隨訪時間最短6個月，最長36個月，平均18個月。

2.2 臨床療效

我們采用陸裕樸等[2]膝關節功能評定法評定。優:膝關節功能正常，無疼痛，無肌萎縮，行走自如，屈伸及下蹲無困難;良:膝關節功能接近正常，無疼痛，有輕度肌萎縮，行走自如，下蹲稍差;可:有時疼痛，有肌萎縮，屈伸受限，但大于90度，平地行走無跛行，上下樓及下蹲不便;差:疼痛，有肌萎縮，屈伸不足90度，跛行且下蹲困難。本組112例優35例，良63例，可8例，差6例，優良率為87.5%。

術中88例行自體髂骨或同種異體骨植骨填充。6例差患者系骨質疏松、過早負重、及創傷嚴重等于術后出現關節面下陷、創傷性關節炎等。

2.3 并發癥

發生并發癥5例，其中感染2例，為創傷骨折軟組織損傷嚴重開放骨折急診手術，經清創持續對流沖洗后愈合;皮膚壞死1例，經皮瓣轉移后治愈;創傷性關節炎2例，經保守治療后癥狀減輕。

3 討論

脛骨平臺骨折的治療方法很多。傳統的手法或牽引復位石膏托外固定，只適用于I型及平臺塌陷小于5mm的II、III型骨折。對于粉碎嚴重的IV型骨折以往多采用跟骨牽引，但由于固定時間長，膝關節多遺留一定范圍的活動受限，且關節面塌陷者雖然早期功能無明顯影響，但晚期多有創傷性關節炎的發生。因此，現大多數學者主張手術治療，以恢復關節面的連續光滑平整性，膝關節的力線及穩定性。隨著內固定材料、技術及影像學技術的發展和更新，手術治療脛骨平臺骨折取得了較好的療效。術前行螺旋CT檢查及三維重建對了解骨折情況及制定手術方案有非常大的幫助。對于I型骨折，移位超過3mm即應行手術復位螺釘或支持鋼板內固定，術后行膝關節功能鍛煉。對于II、III、IV型骨折，應切開復位、植骨、支持鋼板內固定。對于V、VI型骨折最好采用雙側鋼板固定，尤其對內側皮質缺損，或不穩定的干骺端骨折。對于有關節面壓縮的骨折復位后可行關節軟骨下克氏針輔助固定以維持復位及固定關節面骨塊，預防術后功能鍛煉及負重行走后再塌陷發生。IV~VI型為高能量損傷，除了有明顯的平臺粉碎骨折壓縮、移位、延伸至骨干的骨折外，常存在軟組織損傷，有下肢骨筋膜室綜合征，腓總神經損傷和脛后血管損傷等并發癥發生可能，并可伴隨交叉韌帶損傷、側副韌帶損傷及半月板損傷等。所有這些都影響了早期的外科治療和遠期療效，必須引起高度重視，將合并損傷與骨損傷的治療并重方可取得較好的治療效果。

脛骨平臺骨折的區域主要為松質骨，受暴力骨折后易引起壓縮及骨缺損，要恢復關節面的平整，維持關節結構的完整，植骨是治療脛骨平臺骨折的關鍵措施之一。植骨要確實可靠充分，準確恢復關節面的連續平整及有效的內固定允許早期功能鍛煉，有利于骨折愈合及關節功能恢復。為預防術后骨折再移位關節面蹋陷發生，我們通過盡可能使內固定螺釘貼近關節軟骨形成“柵欄樣”支撐的方法有效地減少了骨折再移位關節面塌陷的發生。本組植骨88例多采用自體髂骨植骨，將大塊帶皮質骨骨塊植入起支撐作用，并用小碎骨塊填充壓實。注意保持骨折側寧高勿低，可略高于健側，預防復位丟失及繼發塌陷引起內外翻畸型。缺損過多時可使用同種異體骨作為松質骨填充物。

總之，任何脛骨平臺骨折都存在獨特的病理解剖特點，個體化的有效治療方案非常重要，每一種治療方式都有其優點與局限性，在計劃治療方案時必須予以考慮。

[參考文獻]

[1] 榮國威，王成武. 骨折[M]. 北京:人民衛生出版社，2004:1023-1024.

[2] 陸裕樸，徐來堂. 部分切除術治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠期療效[J]. 中華骨科雜志，1985，5(5):280-281.

(收稿日期:2009-02-16)