老年食管癌賁門癌的外科治療

[摘要] 目的 總結60歲以上食管癌賁門癌患者的外科治療經驗。方法 回顧性分析2002年1月～2007年12月間手術治療80例60歲以上食管癌賁門癌病例，其中食管癌56例，腫瘤位于胸上段為1例、中段為35例、下段為20例;賁門癌24例。 80例中切除76例，總切除率為95.0%。結果 本組術后死亡2例，死亡率2.5%，死于心力衰竭、呼吸衰竭。出現術后吻合口瘺1例，占1.3%。竇性心動過速12例，占15.0%;房顫8例，占10.0%;高血壓16例，占20.0%;痰多致呼吸道不暢低氧血癥11例(13.8%)，經鼻導管給氧或面罩給氧，鼓勵患者多咳嗽排痰后，血氧恢復正常;肺部感染2例(2.5%)，肺不張1例(1.3%)，經積極治療，均痊愈出院。結論 60歲以上食管癌賁門癌患者外科手術治療是安全的;加強圍術期管理可以預防或減少術后并發癥，降低死亡率。

[關鍵詞] 老年食管癌; 賁門癌; 吻合口瘺; 切除率; 圍術期

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-54-02

60歲以上老年食管癌賁門癌患者臨床較多見，因其生理或病理因素的影響，如多數患者有長期吸煙史或合并有慢性阻塞性肺疾病、感染及其他合并癥等，心、肺功能代償能力較差，加之手術創傷及術后疼痛對患者呼吸功能的影響較大，易出現肺不張，繼而引起肺部感染及其他并發癥，從而增加圍手術期的風險。國內資料統計結果表明[1]，老年食管癌賁門癌的術后生存率并不低于一般患者。手術治療的關鍵在于圍手術期的治療、手術方式的選擇。我院2002年1月～2007年12月間手術治療80例60歲以上食管癌賁門癌病例，取得較好的療效，現對其進行回顧性分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月～2007年12月間我科共手術治療食管賁門癌378例。收住治療60歲以上食管癌賁門癌80例并接受手術治療，占同期食管癌賁門癌患者的21.2%。80例中食管癌56例，腫瘤位于胸上段為1例、中段為35例、下段為20例;賁門癌24例。男63例，女17例。年齡60～82歲，中位年齡67歲。80例中切除76例，總切除率為95.0%。

1.2 手術適應證

所有病例術前均經纖維內鏡檢查及病理檢查確診。術前行上消化道鋇餐檢查及胸部、上腹部CT檢查。確定病變長度、解剖部位毗鄰關系、可移植胃的情況:食管上段超過3cm者，食管中段超過5cm者必要時行纖維支氣管鏡檢查以確定手術切除的可能性。依靠胸部CT及腹部超聲檢查排除臟器轉移情況。依據營養情況，需要者給予靜脈營養、胃腸內營養、輸血，以糾正低蛋白血癥及貧血。血紅蛋白在90g/L以上者考慮手術。嚴格評價心肺功能，高血壓、糖尿病給予相應的內科治療，能耐受開胸手術者進入選擇范圍。

1.3 手術方法

依據病變長度、解剖部位及毗鄰關系、心肺功能情況，選擇手術方式:(1)左側開胸，食管癌切除，食管胃弓上吻合或頸部吻合;(2)右側開胸(三切口)食管癌切除，食管胃頸部吻合;(3)賁門癌患者行左開胸食管胃主動脈弓下吻合或開腹，行賁門癌根治切除術食管胃(空腸)吻合術。術后1周給予靜脈營養治療，1周后試飲水，流質飲食。逐步過渡半流質飲食，普通飲食。

2 結果

2.1 手術切除率

60歲以上食管癌賁門癌患者總切除率為95.0%(76/80)、食管癌切除率為97.1%(54/56)、賁門癌切除率91.7%(22/24)。手術探查4例，改道轉流術2例，姑息切除術1例。

2.2 術后并發癥

術后死亡2例，死亡率為2.5%，死于呼吸衰竭、心力衰竭。出現術后吻合口瘺1例，占1.3%。竇性心動過速12例，占15.0%;房顫8例，占10.0%;高血壓16例，占20.0%;痰多致呼吸道不暢低氧血癥11例(13.8%)，經鼻導管給氧或面罩給氧，鼓勵患者多咳嗽排痰后，血氧恢復正常;肺部感染2例(2.5%)，肺不張1例(1.3%)，經積極治療，均痊愈出院。

2.3 隨訪

隨訪1年，手術探查4例均死于癌轉移，70例存活，失訪4例;隨訪2年死于癌轉移8例。隨訪5年死于癌轉移32例。

3 討論

老年食管癌賁門癌患者經積極術前準備，嚴密的術后監護，積極的術后并發癥的處理，其手術治療是安全的。若無絕對手術禁忌證，可行根治性手術治療。本組除2例死亡，占3%。其余均痊愈出院。

相對于年齡小于60歲的人群，老年患者外科手術治療有較高的風險。隨年齡增加，基本生理功能衰退，對手術創傷的耐受力下降。老年食管癌賁門癌患者是否有足夠的生理儲備能否耐受手術是胸外科臨床醫師非常關心的問題。術前營養支持治療。高血壓、糖尿病等合并癥的治療，預防感染合理應用抗生素，選擇合適的手術方式、術中嚴密心電監護和充分給氧，術后確保呼吸道通暢是降低手術后并發癥的關鍵[2]。

加強對老年食管癌賁門癌患者術前準備及正確評估非常重要。(1)在合并心臟病的患者中，全身麻醉和手術創傷都會加重循環負擔，加重原有癥狀和增加并發癥的發生，所以治療期間的嚴密監護，采取積極保護措施，使心腦血管并發癥的危險性降至最低。(2)認真做好術前肺功能評估，對伴有肺功能低下者行食管癌賁門癌切除術后可發生急性或慢性呼吸衰竭，嚴重時導致死亡。所以術前要正確評估患者的肺功能，根據肺功能情況采用合理的手術方式，可減少并發癥，提高手術安全。(3)加強患者營養及體力狀態。(4)控制呼吸道感染，改善肺功能，必要時痰細菌培養，再據此應用抗生素治療;吸煙者術前1周戒煙，這有利于減少呼吸道分泌物及肺部并發癥，均能提高手術耐受。

術前肺部有痰患者常規應用抗生素3～7d霧化吸入，咳嗽咳痰。術中盡量減少肺的擠壓，適時雙側肺通氣，開胸時盡量不斷肋骨，不斷肋弓，不切斷肋間神經。打開膈肌時盡量遠離膈神經，沿肌纖維方向打開膈肌，這對減輕術后疼痛、減少膈肌力量的喪失，使患者咳痰有力大有裨益。關胸前要注意使肺完全膨脹，避免術后老年人的肺膨脹不全。術閉拔出引流氣管插管前要吸凈氣管內分泌物。術后行霧化吸入，拍胸扣背，幫助其咳痰。對無力咳痰者可給予鼻導管吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰，對手術后出現支氣管痙攣哮喘者可應用氨茶堿、地塞米松予以糾正[3]。

術前有高血壓、心臟病、糖尿病患者請內科醫師會診提出處理意見給予糾正。高血壓、心臟病患者術前給予降壓擴張血管、極化液等應用，以期改善心臟功能。合并糖尿病患者，要積極給予監控及處理，根據血糖及尿糖調整胰島素的用量，以避免出現酮癥酸中毒或低血糖昏迷。

手術方式的選擇很重要，依據病變長度、腫瘤的解剖部位、毗鄰關系、心肺功能情況、頸部情況選擇合理的術式。對病變位于中上段的食管癌患者、腫瘤向各側侵襲為主者，可選擇右開胸食管癌切除術[4];對心肺功能較差的賁門癌患者可選擇經腹賁門癌根治切除術;食管癌經左開胸切除者宜選擇食管癌切除胃食管主動脈弓上吻合或頸部吻合。

術后管理也很重要。 老年人食管癌賁門癌術后發生心力衰竭、呼吸衰竭是造成死亡的最大威脅，本組死亡的1例為術后呼吸衰竭，1例為術后心力衰竭。因此開胸術后呼吸道管理最為重要;筆者的經驗是術后常規入住ICU病房，進行心臟、血壓、呼吸、動脈血氧飽和度的監測。術后持續低流量給氧。術后第2天常規α-糜蛋白酶加生理鹽水霧化吸入bid×5d，以稀釋、濕化痰液。應用地塞米松、氨茶堿等解痙治療;術后造成呼吸道不暢、肺不張、低氧血癥的主要原因是:患者呼吸道分泌物多，濃稠且咳嗽無力，所以應多鼓勵患者咳嗽排痰，必要時纖支鏡吸痰或氣管切開吸痰，可有效預防和治療肺不張。疑有呼吸衰竭患者應早期果斷氣管切開或氣管插管呼吸機輔助呼吸，切忌等待觀望。術后心血管并發癥多在術后3d內發生，手術創傷、麻醉藥物對心臟的影響、疼痛、失血、缺氧，以及水、電解質和酸堿平衡失調是其誘發因素，處理不及時或不當，可引起嚴重損害或突然死亡，因此恰當、及時的術后處理，對保證病人安全渡過手術期是十分重要的。本組竇性心動過速12例，多見于在術后第2天，經心律平治療痊愈;房顫8例，多見于手術當日，經西地蘭治療痊愈;高血壓16例，經硝酸甘油或心痛定治療后血壓降至正常[5]。

綜上所述，筆者體會到，對于60歲以上老年人食管癌賁門癌，尤其是合并癥多、肺功能低下者，經積極治療相關合并癥及做好充分的手術前準備，手術治療是安全的;加強圍手術期管理可以預防或減少術后并發癥，降低死亡率。

[參考文獻]

[1] 王思愚，戎鐵華，吳一龍，等. 高齡食管癌賁門癌患者食管切除術結果分析[J]. 癌癥，1999，18(5):575-577.

[2] 田輝，王善政，叢旭滋，等. 53例高齡食管癌賁門癌外科治療[J]. 中華胸心血管外科雜志，1998，14(2):122.

[3] 鄒衛. 普胸外科圍手術期處理[M]. 南京:江蘇科學技術出版社，2000. 1:84.

[4] 王永平，夏樹權，宋野，等. 食管癌切除胃經食管床主動脈弓上吻合178例分析[J]. 中國腫瘤臨床與康復，2003，10(5):464-465.

[5] 黃孝邁，秦文翰，孫玉鶚. 現代胸外科學[M]. 北京:人民軍醫出版社，1997:215-219.

(收稿日期:2008-10-07)