我院病案管理工作現狀及探討

[摘要] 目的 提升病案信息技術質量和水平，促進醫院病案信息工作健康發展。方法 通過對我院病案信息工作現狀的分析，總結出現在病案信息工作中存在的不足之處。結果 對存在的問題進行思考，探索病案信息工作今后的發展思路。結論 領導重視、提高病案信息技術人員業務素質、規范病案管理、拓展病案信息職能、發揮病案監督作用，才能使醫院病案信息工作更好地為醫院管理服務。

[關鍵詞] 病案信息; 分析

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-119-02

病案作為醫療、科研、教學、醫院管理、保險及糾紛等多種信息資源，其作用無可替代，更是醫院的寶貴財富。病案管理是醫院質量管理的重要內容之一，它的任務是將醫院醫療業務工作中產生的大量醫療信息資源進行全面系統的收集、傳輸、加工、保護和維護，通過對病案資料信息的分析，生成可行性研究依據和有價值的信息，成為全面評估醫療質量、管理水平、業務效率和效益的窗口。隨著醫學科學技術的發展和人們對醫療保健知識的了解和掌握程度的提高，社會對病案信息資源的需求量不斷加大，切實加強病案管理質量管理，已成為提高醫療質量環節的重中之重[1]。本文通過分析我院病案管理工作的現狀，使領導對病案工作有進一步的了解，為促進醫院發展提供參考。

1 基本情況

目前設有病案統計室，隸屬于醫務處管理。現有3名工作人員，年齡40~45歲，均為中專文化，專業職稱分別為:統計師、護師、技師。工作內容現以完成住院病案收集、醫療統計報表為主。

2 存在的問題

(1)病案管理人員嚴重短缺，且無病案信息管理專業人員。病案統計室人少且年齡偏大，因早期病案室工作內容單一，所以基本由其他專業人員轉入病案室工作。隨著計算機技術的迅猛發展，現有人員的知識水平已滿足不了病案信息技術發展的需求。(2)工作手段落后。目前病案統計室僅配備有1臺計算機，且只能完成單純的住院病案信息錄入及醫療報表工作，且未與我院局域網連接，信息不能共享，醫療信息資源利用率不高。(3)工作內容局限。病案管理工作的基本范疇為:病案的收集、整理、加工、保管及利用、質量控制、服務，且應廣泛、深入地涉及醫院經營管理。但是現病案統計室只能完成住院病案的收集、保存工作，病案質量控制工作則由醫務處完成，工作內容局限，對醫院的經營管理發揮不了應有的作用。

3 討論

2002年7月9日頒布的《醫療機構病歷管理規定》正式把病案管理工作提高到了一個新的高度，2007年在全國衛生專業技術資格中又增加了病案信息技術專業，推動了病案信息技術的發展。我院是一所二級甲等醫院，近年來在江蘇省援藏的大力援助下，醫院取得了長足的發展。如何順應醫院的發展做好病案信息管理工作，本文特針對當前工作中存在的問題，作如下建議，供領導決策提供參考。

3.1 領導應加強對病案信息工作的重視，合理設置病案信息科

轉變對醫院病案信息功能的認識。長期以來，醫院決策者對醫療病案工作沒有充分的認識和足夠的重視，病案部門設置不規范。我院現還設有信息科，專職于醫院局域網管理，人員均為計算機專業。而病案統計室沒有計算機專業人員，且未與我院局域網連接，信息不能共享，已不適應醫院網絡發展的需求，醫院已認識到這點，將引進HIS醫院信息管理系統，特建議醫院將病案、統計、計算機等科室并在一起成立病案信息中心，使病案工作由單機運行階段向網絡運行階段發展，提高自動化、網絡化程度。這樣既合理進行了資源配置，又能發揮其各自所長。

3.2 加強病案隊伍建設，提高病案人員業務素質

現有人員短缺且只能完成病案的收集、整理及保管工作，由于信息時代知識更新較快，病案人員以往長期處于相對較封閉的環境中，同時又缺乏相應的專業培訓和在職再教育，以致于病案工作的內容局限。病案信息技術近年來取得了較大的發展，同時現代醫學的迅速發展也對病案人員的素質提出了更高的要求，病案人員不僅要有強烈的事業心、科學嚴謹的工作態度，更要具有圖書情報知識、檔案管理知識、對口學科專業知識，而且還必須能夠進行網絡管理以及網絡信息收集、分析、整理和研究，因此加強病案隊伍建設已成迫在眉睫。醫院要為病案管理人員提供良好的學習和對外交流的條件，增加繼續教育、終身教育的機會，不斷提高病案管理人員的業務水平，提高知識獲取和知識創新的能力[2]，病案管理人員必須掌握和運用各項病案管理的新技術、新知識，尤其是那些非專業人員更有待于提高素質，以適應新形勢下的病案現代化管理工作的需要，接受繼續教育，以更新知識，提高自身素質和業務水平[3]。逐步建立一支技術過硬的病案信息技術隊伍。

3.3 規范病案管理，確保病案質量

隨著我國法制的不斷健全和完善，公民的法律意識在不斷提高，醫療糾紛不斷增多，患者需要病案的要求不斷增加，尤其是醫療糾紛“舉證責任倒置”法規的實施，病案的法律價值和舉證價值日顯重要，病案質量的重要性尤為突出。因此要求病案信息管理人員依法治檔，規范病案管理。建立健全病案管理制度，如病案的收集、歸檔、保管、借閱、復印制度，做到有章可循，堅決防止和避免病案的丟失。

做好病歷的質量控制，尤其是終末質檢，要求在進行日常收集整理的同時，著重檢查每份歸檔病歷是否存在病案質量問題，如:一般項目是否填全，會診紀錄、疑難病例討論記錄、危重病人搶救記錄、三級醫師查房紀錄是否齊全等，如項目不全及時通知有關人員補充完整。建立病歷檢查督察制度，嚴抓病歷環節質量，實現動態管理，醫院病案質量檢查小組經常組織檢查運行之中的病歷，按照病歷書寫規范和要求，對不及時完成病歷，各項醫療記錄不及時、不詳細、不規范的情況，責令有關醫護人員及時改正，制定獎懲制度并貫徹實施，此舉也是確保病案資料的真實、完整、規范，提高歸檔病案的完整性及病案質量的關鍵[4]。提高全院病案管理意識，使病案管理標準化、規范化、制度化，更好地為醫院醫療、教學、科研服務。

3.4 實行病案信息反饋，發揮病案監督作用

病案信息是管理、監測各項活動的重要手段，除上報領導和醫務處外，還應及時將每月住各項指標完成情況反饋給各科室，讓各科室能及時掌握了解病案工作動態，優化病案信息職能，為醫院提供全方位的病案服務。醫院通過病案工作及時反饋的信息，可以發現問題并及時予以解決，發揮病案監督作用，提高醫療質量和技術水平，完善醫療服務，有利于醫院管理工作的進一步提高。

3.5 加強病案信息管理，逐步拓展病案工作職能

病案是病人在診療過程中由醫療、護理、醫技人員共同完成的記錄文件，是評價醫療、護理、醫技等質量的客觀依據，是臨床教學、醫學研究、醫院管理必不可少的資料。它反映醫院的管理水平，具有臨床、教學、科研、法律等方面的重要價值。21世紀是信息時代，醫院管理的科學性、醫療質量的管理和評定、醫務人員技術素質考核和職稱評聘、醫院社會效益和經濟效益核算與評定等大量工作都需要以病案信息資料為依據，同時醫療、科研、教學的發展及社會保險、醫療糾紛、法律保護等都離不開病案信息資料。因為從一份病案就可以體現收費、合理用藥、醫療處理質量等多方面信息，作為評價醫院管理水平的重要依據。病案管理人員必須提高病案管理水平，更新知識、更新觀念，從被動服務轉為主動服務，逐步拓展統計職能，從單純地為臨床診斷、治療服務轉向臨床、醫技、護理、科研、教學、社會保險、公檢法、人事和經濟核算等不同社會層次服務[3]，使病案信息廣泛應用于醫院管理決策、醫療質量和醫學研究各個領域，促進醫院的經營機制朝著持續、健康、穩定的方向發展。

[參考文獻]

[1] 劉皓，張海鋒. 淺談強化病案管理在提高醫療質量工作中的重要意義[J]. 中國現代臨床醫學雜志，2008，7(4):97-98.

[2] 王婕，章凡. 淺談病案管理與病案管理人員應具備的素質[J]. 西南軍醫，2008，10(3):135-136.

[3] 張勇，劉堅鵬，蔡杰，等. 探討病案管理人員的繼續教育模式[J]. 中華全科醫學，2008，6(7):754-755.

[4] 許興發，查正科，莊江能. 做好醫院病案管理工作的探討[J]. 現代醫藥衛生，2007，23(23):3613-3614.

(收稿日期:2009-03-09)