婦科腹腔鏡手術治療８６例臨床分析

[摘要] 目的 探討腹腔鏡在婦科手術中的應用。方法 對86例腹腔鏡手術的手術方式、手術時間、術中出血量、手術并發癥及術后情況進行回顧性分析。結果 腹腔鏡手術與傳統的開腹手術相比，手術時間短，術中出血量少，手術并發癥少，術后恢復快。結論 掌握好手術適應證，婦科大部分手術可在腹腔鏡下完成。

[關鍵詞] 腹腔鏡; 婦科手術; 適應證; 并發癥

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-181-02

腹腔鏡作為一項先進的診療技術，近年已在婦科及外科領域廣泛應用。婦科腹腔鏡治療具有創傷小、痛苦小、術后恢復快、住院時間短、腹部切口美觀等優點，越來越受到患者青睞。隨著該項技術的不斷成熟，手術適應證幾乎包括所有婦科疾病，基層醫院也逐步開展。本文選擇我院2007年3月～2008年10月婦科腹腔鏡手術86例進行回顧性分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者年齡17～52歲，平均年齡38.7歲，均無盆腔手術史。疾病構成種類，見表1。

1.2 方法

采用德國生產的狼牌腹腔鏡儀器設備，全部病例均選擇全身麻醉，腹腔內壓力保持在12～14mmHg，臍下1cm處做1cm穿刺孔置入腹腔鏡，在麥氏點及其左下腹對稱點分別做5～15mm穿刺孔，手術步驟按手術類別簡述如下。

1.2.1 異位妊娠手術 對無生育要求而輸卵管無保留價值者行輸卵管切除術，對有生育要求而且輸卵管無明顯破壞的輸卵管妊娠患者行輸卵管切開取胚造口術或傘端取胚術。恐絨毛殘留者，可于病灶上方局部注射MTX20mg，防止持續異位妊娠發生。

1.2.2 卵巢囊腫剔除術 卵巢巧克力囊腫、卵巢單純性囊腫先行刺穿抽吸沖洗，然后單極電凝切開囊腫表面的卵巢皮質，自囊壁與卵巢皮質間隙逐步分離囊腫，修整囊壁，創面雙極電凝止血，腫物裝入塑料袋中連同袋子一并取出。

1.2.3 腹腔鏡下子宮全切除術 先用雙極電凝鉗分次鉗夾、電凝、切斷圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，如需切除附件同法處理骨盆漏斗韌帶，剪開子宮膀胱腹膜返折，下推膀胱，繼續電凝宮旁組織及子宮動、靜脈，然后從陰道切開陰道穹窿，從陰道取出宮體，如子宮較大取出困難，可用子宮切割器旋切部分宮體后，再從陰道取出子宮。術中對血管豐富部位，可先用雙極電凝凝固預切斷部位0.5～0.8cm，使組織凝固一段，再改用超聲刀切開[1]。

1.2.4 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術 腹腔鏡下手術處理完畢附件，以后步驟轉為陰式手術。

1.2.5 不孕癥的診治 探查盆腹腔情況，銳性及鈍行分離粘連，恢復盆腔器官解剖位置，如有盆腔腹膜異位病灶予以燒灼清除。經陰道置入輸卵管通液管并注入美藍液，如傘端閉鎖，則從盲端孔隙或最薄壁放射狀切開，美藍液流出后，切緣電凝止血，避免損傷輸卵管黏膜。

2 結果

在86例患者中，85例鏡下完成手術，1例卵巢巧克力囊腫因粘連嚴重中轉開腹。

2.1 腹腔鏡下各組手術時間

異位妊娠(47±24)min，卵巢囊腫組(68±23)min，子宮全切術組(163±28)min，分粘輸卵管傘造口組(50±29)min。

2.2 手術出血量

異位妊娠組(20～50)mL，卵巢囊腫組出血量為(20～100)mL，子宮切除組出血量為(50～200)mL。

2.3 術后情況

術后12～24h拔除尿管，術后1d活動自如，術后常規使用抗生素預防感染3d，術后住院時間3～5d。

2.4 手術并發癥

臍部切口裂開1例，因電極板放置不當致臀部灼傷1例。臍部切口裂開行二期縫合痊愈，電灼傷局部青紫經熱敷好轉出院。

3 討論

3.1 掌握腹腔鏡手術適應證

恰當的病例選擇是腹腔鏡手術成敗的關鍵，尤其在手術開展初期，嚴格指征可提高成功率減少手術并發癥及中轉開腹;應根據術者操作及對器械性能掌握的熟練程度由簡單手術操作逐步發展到較復雜的操作，本組病例就是遵循這個原則。卵巢囊腫手術要嚴格選擇良性病變，做好完備的術前檢查包括腫瘤標記物的檢測，選擇直徑小于8cm的活動、壁光滑的囊腫，進行手術較為安全[2]。文中30例卵巢囊腫術前均通過B超檢查確定為囊性包塊，排除實性及可疑惡性，同時選擇性檢查腫瘤標記物(CA125、CEA、AFP)，結合婦檢情況，初步判斷排除惡性可能，減少了中轉開腹手術的機會。在鏡下操作未熟練之前，子宮切除術有嚴格的指征[3]，懷疑有子宮惡性疾患、嚴重盆腔粘連、子宮過大者為手術的禁忌證，隨著鏡下操作技巧的不斷熟練，子宮大小這項手術指征可逐漸放寬。

3.2 并發癥的預防

腹腔鏡手術的并發癥，與開腹手術是不盡相同的，注氣時要防止腹膜外注氣致腹膜外氣腫和氣腹針對臟器的損傷，預防氣栓及高碳酸血癥;套管插入時要防止對腹壁血管、腹膜后血管和盆腹腔臟器的損傷;在術中要仔細操作，辨認清楚盆腹腔解剖結構，防止操作不當引起腸道泌尿系統的損傷;正確使用高頻電刀或電凝，防止熱損傷、電損傷的發生;對于術中粘連嚴重，操作困難者及時中轉開腹，不要勉強進行鏡下操作，避免出現周圍臟器損傷及嚴重并發癥。在基層醫院，內鏡醫師應有扎實的開腹手術功底，同時需行腹腔鏡手術技能培訓，應了解并發癥發生的有關因素，掌握其臨床表現及防治措施，掌握好腹腔鏡各種設備的性能和用途，熟悉腹腔鏡的并發癥并能循序漸進地處理、熟練操作技術，儀器在手術過程中保持正常的工作狀態以及相對固定的手術小組默契配合對手術的成功都是很重要的。

[參考文獻]

[1] 張蘭梅，王藹明. 電視腹腔鏡在婦科手術中的應用[J]. 中國內鏡雜志，2004，10(4):16.

[2] 郎景和. 婦科腹腔鏡手術的現狀爭議和發展[J]. 中華婦產科雜志，1996， 21(6):323.

[3] 姚書忠. 腹腔鏡子宮切除術[J]. 實用婦產科雜志，2002，18(2):72-79.

(收稿日期:2009-02-19)