鼻內窺鏡手術并發癥及相關因素分析與改進措施

[摘要] 目的 探討鼻內窺鏡手術并發癥發生的原因及其改進措施。方法 對2104例鼻內窺鏡鼻竇手術中的102例并發癥情況進行分析，再手術者的并發癥的發生率為30.6%;術中出血量≥250mL者為35.2%。結果 1例鼻淚管損傷，未恢復正常;47例失嗅中10例術后3個月內逐漸恢復，37例未恢復正常。結論 內窺鏡鼻竇手術并發癥與鼻腔正常結構的破壞、鼻腔及鼻竇解剖結構變異、術中出血量及表面麻醉時腎上腺素收縮血管致嗅區粘膜缺血嗅細胞死亡有關。

[關鍵詞] 鼻內窺鏡手術; 并發癥; 改進措施

[中圖分類號] R765.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-49-02

鼻內窺鏡外科術克服了一些傳統鼻竇手術的弊端，但隨著手術范圍的擴大，術中并發癥逐漸增多。因此，提高手術質量、降低并發癥的發生已是臨床關注的焦點。2003～2007年我科進行鼻內窺鏡手術2104例，術中出現了一些并發癥，現對其相關因素進行分析，借以吸取有關的經驗和教訓，提高手術治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組2104例中男1236例，女868例;年齡9～76歲，平均25.5歲。病程6個月～40余年，平均15年。鼻竇炎和鼻息肉占90%，余為鼻竇囊腫、鼻內翻性乳頭狀瘤。有傳統手術史者20例。鼻內窺鏡術式:多數患者行鼻息肉摘除術加鉤突切除加前篩竇切除加上頜竇口擴大加額竇口開放術;部分病例加蝶竇口開放術。術中出血< 250mL者1860例，術中出血量≥250mL者244例。

1.2 處理方法

對術中發現眶紙樣板損傷者，以浸有抗生素的明膠海綿覆蓋缺損處，鼻腔疏松填塞;對內直肌損傷者，應用糖皮質激素及止血藥物;對鼻淚管損傷者，行鼻腔淚囊開放術;對術后出現失嗅者，給予鼻腔生理鹽水沖洗，清除鼻腔內干痂，保持嗅區清潔。

2 結果

術中出現并發癥102例，即鼻淚管損傷1例，內直肌損傷1例，眶紙樣板損傷53例(術中出現眶壁損傷脂肪脫出36例，未發現眶壁損傷但術后出現眼臉腫脹14例，氣腫3例)，失嗅47例。 發生率為4.8%。曾行傳統手術20例中出現并發癥6例(30%);無手術史的2084例中發生96例(4.6%)。術中出血量> 250mL 244例，發生率為22%;術中出血量≤250mL并發癥發生率為3.1%。

102例并發癥中1例內直肌損傷及53例眶紙樣板損傷者2周內均恢復正常，無任何后遺癥。1例鼻淚管損傷者術后2個月施行鼻腔淚囊開放術之后恢復正常，無溢淚現象。47例失嗅者中10例3個月內恢復正常，37例未恢復正常造成永久性失嗅。

3 討論

本文資料表明，鼻竇內窺鏡手術并發癥的發生與下列因素有關;同時進行相應處理是保證手術安全的重要措施。

既往有手術史者常使鼻腔正常結構破壞，鼻腔正常解剖結構是鼻內窺鏡鼻竇手術得以順利進行的參照標志。既往有手術史者，鼻腔正常結構均有不同程度的破壞，如中鼻甲消失，鉤突和篩泡破壞，鼻竇骨質增厚，鼻腔變小，有的甚至已出現眶紙樣板損傷，眶壁被瘢痕及復發病變取代。這就給術者造成判斷失誤，尤其再擴大上頜竇口，開放額竇口和清除后組篩竇時易出現眶眼并發癥。有手術史者并發癥發生率為30%，遠高于無手術史者(4.6%)。再次手術未出現并發癥者大多數為鼻腔結構破壞較輕、鉤突、中鼻甲等結構尚可辨認。

鼻腔鼻竇解剖結構變異，中鼻道區域和篩竇是鼻內窺鏡鼻竇手術的重要區域，也是最易發生變異的區域。篩房氣化差，發育范圍小，篩竇切除時易損傷紙樣板。再切除Heller氣房和骨化、過長的鉤突時，也易發生眶紙樣板損傷。眶內下壁與上頜竇口的距離如有變異，術前閱片不加以注意，易損傷眶紙樣板。本組并發癥中以眶紙樣板損傷比例最大，與解剖變異有直接關系，而眶紙樣板損傷大多是在清除前組篩房和擴大上頜竇口時出現。

術中出血一直被認為是鼻內窺鏡手術最為棘手的問題。Stankiewicz[1]報道的雙側全篩切除術中平均出血量為300mL，李源等[2]報告內窺鏡鼻竇手術平均出血量為(69.44±2.7)mL。我們把出血量定為250mL為界限，統計出血量與并發癥的關系。術中出血量≥250mL者，并發癥發生率為22%，遠高于出血量< 250mL者發生率3.1%，表明術中出血量是發生并發癥的重要影響因素。術中的出血不僅干擾術野、污染鏡面，且增加手術的盲目性，并導致術者情緒變化，易違反操作要領，使手術危險性增大。術中出血量大者，大多是再次手術、伴有高血壓病、病變范圍廣、病史長及鼻腔鼻竇特殊菌感染等患者。我科根據內窺鏡鼻竇手術的圍手術期處理[3]進行手術前期的治療，有效的減少了術中出血。

進行鼻內窺鏡手術有全麻和局麻兩種麻醉方法。我科采用局麻的方法:取仰臥垂頭位，按1%丁卡因5mL加腎上腺素針1mL的比例滴入鼻腔麻醉，共2次，每次間隔5min。2%利多卡因5mL加腎上腺素針5滴局部浸潤麻醉，術中見鼻腔粘膜膜尤其是嗅區粘膜灰白，術中出血量極少，單純雙側上頜竇口開放術及前篩開放術，術中出血量一般不超過5mL。但術后患者出現失嗅并發癥47例，在總并發癥發生率高達47.6%，雖然術后積極進行鼻腔沖洗，清除嗅區干痂，但僅有10例術后3個月內逐漸恢復正常，37例患者出現永久性失嗅。近1來我科改變麻醉方法，取仰臥位，用1%丁卡因5mL加腎上腺素針1mL棉片放入中鼻道內表面麻醉，共2次，每次間隔5min。2%利多卡因加腎上腺素針5滴，局部浸潤麻醉，術中出血量較仰臥垂頭位稍增加，單純雙側上頜竇口開放術及前篩開放術出血量≤10mL。術后觀察未出現嗅覺減退或消失。分析其原因作者認為，腎上腺素針收縮血管造成嗅區缺血，嗅細胞死亡，導致失嗅。改變麻醉方法后麻藥僅在手術區域起作用，嗅區部位的粘膜未接觸故不損傷嗅上皮細胞。

根據我們臨床實踐認為，術中并發癥的出現還與手術者的手術技能、對鼻腔解剖結構的熟悉程度有關，經驗豐富者手術信心強，力求清除病變徹底，且常行難度較大的手術，故發生并發癥的機會并不低于初學者。此外，病變的種類、手術器械的質量、局麻手術患者的配合程度均有一定的關系[3]。

[參考文獻]

[1] Stankiewicz J. Complication of endoscopoc sinus surgery[J]. Otolaryngol Clin North Am，1989，22:749-750.

[2] 李源，許庚. 內窺鏡鼻竇手術中出血問題的討論[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31(1):8-9.

[3] 譚福憲，段敏. 鼻內鏡下行鼻中隔成形術89例體會[J]. 中國醫藥導報，2007，4(18):129.

(收稿日期:2009-03-02)