低位直腸癌保肛手術２３例分析

[摘要] 目的 探討吻合器技術聯合全直腸系膜切除(TME)在直腸癌低前切除術中的應用和臨床療效。方法 回顧性分析23例采用直腸全系膜切除、雙吻合器行低位直腸癌前切除術患者的臨床資料。結果 本組23例，術后無吻合口瘺，無吻合口狹窄。術后腫瘤局部復發2例，切口感染1 例，術后尿潴留4例。結論 在全直腸系膜切除基礎上，利用雙器械吻合技術行低位直腸癌保肛手術是保持排便功能，減少并發癥，減少局部復發，提高生活質量的有效方法。

[關鍵詞] 低位直腸癌; 保肛手術

[中圖分類號] R657.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-171-02

直腸癌發病率在我國有逐年增加的趨勢，好發部位在直腸中下段，約占70%，以往均采用腹會陰聯合切除術(Miles)，影響了患者生存質量。由于消化道吻合器的應用、全直腸系膜切除原則(TME)的發展，直腸癌外科治療的目標已由單純的追求手術的徹底性轉向根治和改善術后生活質量兼顧兩大目標。我科自2006~2008年共為23例低位直腸癌患者行低位前切保肛式，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組23例(以下簡稱保肛組)，男17例，女6例，年齡31～73歲。根據結腸鏡檢查、病理檢查結果以及腫瘤下緣距肛門緣距離為6~10cm的標準選擇病例。Dukes分期:A期1例，B期17例，C期5例。病理分型:高分化腺癌4例，中分化腺癌12例，低分化腺癌2例，黏液腺癌5例。另以同期行Miles手術的25例患者進行對比(以下簡稱Miles組)，男15例，女10例。Dukes分期:C1期8例，C2期17例。病理分型:中分化腺癌4例，低分化腺癌13例，腺瘤癌變4例，黏液腺癌4例。

1.2 手術方法

Miles組按傳統方法進行手術。保肛組術前準備及麻醉方法同傳統的直腸癌根治術。患者取會陰截石位，作下腹部正中切口，結扎腫瘤近端腸管后，于瘤體段腸腔內注入5-FU 0.5g。先清掃腹腔各站的淋巴結，并在腸系膜下動脈根部離斷血管，游離降結腸、乙狀結腸、直腸，以保證吻合口無張力。以電刀充分游離直腸及其系膜達肛提肌平面，注意保護盆腔神經，距腫瘤遠端5cm處橫斷直腸系膜，在腫瘤下極3cm處置入直線型閉合器離斷閉合直腸，用食管鉗夾住直腸并切斷。用蒸餾水及5-FU沖洗盆腔，并以鹽水、碘伏沖洗遠端直腸腔，以彎管吻合器完成乙狀結腸—直腸吻合。對B、C期患者術后常規化療或放療。

2 結果

保肛組無手術死亡病例，術中平均耗時240min，出血量平均大約150mL。切緣均經病理證實無腫瘤細胞殘留，無吻合口瘺及吻合口狹窄，切口感染1 例，尿潴留4例，術后腫瘤局部復發2例，均為Dukes C期。術后早期大多數患者排稀便，每日排便次數3～6次。3個月后排便基本正常(大便1次/d～2次/d)，獲得滿意的控便功能。全部患者獲隨訪，23例均存活。Miles組無手術死亡病例，術中平均耗時290min，出血量平均大約280mL。會陰切口愈合不良4 例，尿潴留9例。隨訪3年生存率63%，術后腫瘤遠處轉移8例，肝4例、肺2例，腹膜后淋巴結轉移2例;同時合并局部復發7例，5例為未分化癌，另2例為黏液細胞癌。兩組比較見表1。

3 討論

低位直腸癌手術一直采用Mile’s術式，但大多數青年及部分老年患者難以接受結腸造瘺，而且影響日常工作和生活。為了改善生活質量，己從追求根治的目標轉變為“根治癌腫，改善生活”的標準。是否可行保肛手術，關鍵是必須確保手術徹底切除腫瘤，術后可以恢復良好的排便控制功能。

20世紀80年代Heald提出TME原則(全直腸系膜切除原則)，大量學者對直腸癌遠端浸潤范圍解剖及臨床病理組織學的研究證明，直腸癌的淋巴結轉移主要是向上方擴散，只有在較晚期的直腸癌癥患者或惡性程度高的直腸癌癥患者因癌灶壓迫或阻塞淋巴管時才出現向腫瘤遠側擴散轉移，直腸癌向遠側轉移的范圍極少超過2cm[1]。因此TME要求完整的切除直腸系膜，且遠端直腸系膜切除至少距腫瘤5cm，直腸癌遠側腸管切除的安全距離是在無牽拉狀態下切除3cm，即可達到根治的目的;另外TME強調銳性分離骶前間隙，保存肛門結構完整的血運和神經支配，不損傷肛提肌、肛管、內外括約肌及齒線上2～3cm直腸，即保留了完整的排便反射區和控便功能區，TME已成為當今直腸癌根治的標準術式。吻合器作為一種先進的手術技術，可幫助外科醫生順利完成以往手法操作難以做到的低位或超低位的結直腸吻合，為低位直腸癌患者提供更多的保肛機會，明顯降低術后吻合口瘺及吻合口狹窄的發生率，明顯降低性功能和泌尿功能障礙的發生。TME原則和吻合器技術的發展提高，使更多的低位直腸癌患者保肛成功。

保肛組與Miles組對比結果非常明顯，保肛組的術中出血比較少，耗時短，操作簡便，生存率比較高，同時改善了生活質量。

低位直腸癌保留肛門手術適應證是:(1)隆起型乳頭狀或分化較好、惡性程度較低的腺癌。(2)腫瘤<直腸周徑3/4。(3)直腸周圍軟組織無明顯浸潤，活動度要好。(4)腫瘤下界距肛門緣>6cm[2]。(5)對直腸息肉惡變的直腸腫瘤可適當放寬保肛手術指征。

手術要點:(1)必須遵循根治切除原則;(2)應盡量作全直腸系膜切除;(3)腫瘤遠端腸管切除范圍距腫瘤下緣至少在3cm以上;(5)盡可能保護好肛門括約肌或肛管齒線以下的皮膚感覺反射功能，達到正常的排便功能;(6)吻合完成后，應立即檢查上下兩個切除圈是否完整，如有缺損，可在相應部位加強縫合。

并發癥及防治:(1)吻合口瘺和吻合口狹窄:與腸吻合位置高低、TNM 分期、術前放化療密切相關。主要原因有:①術前腸道準備欠缺，特別對于腫瘤較大存在梗阻患者，術后腸腔糞便充盈，導致吻合口張力升高及局部血供障礙;②吻合口血供不良;③骶前引流管引流不通暢，骶前間隙積聚血塊或滲液，導致吻合口長期浸泡引起吻合口感染;④手術操作及吻合器使用欠熟練。預防吻合口瘺:充分的術前準備和腸道準備是必不可少的，精細的手術操作，選擇口徑合適的吻合器，保持吻合處腸管良好血運，吻合無張力。(2)局部復發的預防:①術前放療;②術中要注意無瘤技術;③根治要求:影響復發的是腫瘤分期，因此特別是B、C期病人，在無瘤術同時應做全直腸系膜切除及側方清掃，盆底吻合口周圍的脂肪和淋巴組織也應清除。

在全直腸系膜切除基礎上，利用雙器械吻合技術行低位直腸癌保肛手術是保持排便功能，減少并發癥，減少局部復發，提高生活質量的有效方法。

[參考文獻]

[1] 萬遠廉，潘義牛. 低位直腸的保肛術式[J]. 中國實用外科雜志，2005， 25(3):184-185.

[2] 徐文懷. 直腸癌的診斷與治療進展[J]. 中國實用外科雜志，1996，3:166.

(收稿日期:2009-06-11)