臀位陰道助產時幾種特殊情形的處理體會

[摘要] 目的 探討臀位發生胎臂上舉、胎兒面部向前、胎頭過大后出胎頭困難時的處理方法。方法 對河南省平頂山市魯山縣人民醫院1998～2008年遇到的10例臀位梗阻性難產患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 胎臂上舉及胎兒面部向前時可以通過旋轉胎體解除梗阻，胎頭過大后出胎頭困難時助手可以與助產士緊密配合，協助胎頭俯屈娩出。結論 臀位發生梗阻性難產時，只要掌握一定的技巧，就有可能避免死產及產傷的發病率。

[關鍵詞] 臀位陰道助產; 胎臂上舉; 胎兒面部向前; 胎頭過大

[中圖分類號] R714.15+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-160-01

臀位為產科常見的異常胎位，約占足月妊娠的3%~4%，圍產死亡率國外報道為頭位的5.5倍。其早產率、胎膜早破、臍帶脫垂、新生兒產傷及顱內出血發生率均高于頭位[1]。對于臀位早產、胎膜早破、經產婦入院時宮口已開全，來不及做剖宮產時，只能實行臀位陰道助產。而對于臀位助產時胎臂上舉、胎兒面部向前(朝向恥骨聯合)、胎頭過大，后出胎頭困難這三種情形，臨床處理棘手，而情況又十分危急，因此時胎兒臍帶正卡于胎體及骨盆出口之間，若處理不當，隨時可能引起胎兒死亡及產傷。以下就本人的經驗 淺談幾點處理體會 ，以供同道們商榷。

1 材料與方法

1.1 資料

10年來所遇到的胎臂上舉3例，胎頭過大5例，胎兒面部向前(朝向恥骨聯合)2例。其中初產婦1例，余均為經產婦。年齡25～36歲。孕婦身體健康，無并發癥及合并癥。其中2例分別孕35周、32周早產;4例不同意剖宮產，強烈要求陰道分娩;另外4例入院時宮口已開全，而且為經產婦，已喪失做手術的機會。

1.2 方法

胎臂上舉若處理不當，盲目牽拉，會出現胎兒鎖骨及上肢骨折，或因上肢不能娩出從而胎兒不能娩出，引起胎兒死亡。胎兒臍部娩出后臍帶已開始受壓，一般應在2～3min娩出抬頭，最長不能超過8min，以免新生兒窒息[2]。處理方法:助產者右手食、中指進入陰道無法鉤及胎兒肘部。應選擇宮縮間歇時，將胎體上推，使之松動，然后助產者雙手握緊胎兒胸部，向胎背方向右旋轉，則胎頭枕部隨之轉向側方，上舉之胎臂可滑向胎兒面部，助產者用手伸入陰道，即可觸及胎兒肘窩，慢慢鉤住胎兒肘部向外牽拉，可將上舉的胎臂沿胎兒面部及胸前娩出(貓洗臉式)。同樣方法，將另一上舉胎臂娩出。

胎兒面部向前(恥骨聯合)此時胎兒枕部位于骶窩，若胎兒不大，產婦陰道松弛，可將胎體旋轉，使胎兒枕部轉向前方，再按正常臀位分娩機轉娩出胎兒;若胎兒過大或陰道容量有限，旋轉失敗時，由枕后位娩出。此時胎鼻降至恥骨弓下為支點，助產者將胎兒身向上向前舉起，則胎頸后部、枕部及頭頂將相繼自會陰部娩出，然后胎兒面部自恥骨弓下娩出。胎頭過大，胎兒臀小于肩，肩小于頭。臀位陰道分娩時，陰道未被圓而硬的胎頭充分擴張，且胎頭無變形的機會，后出胎頭過急可致顱內出血，胎頭娩出過緩可引起窒息死亡。當胎背轉向前方后，使胎頭矢狀縫位于骨盆出口的前后徑上，將胎兒的上下肢騎跨在助產者的左前臂上，左手食中兩指伸入陰道觸及胎兒面部，輕壓胎舌或胎兒鼻翼兩側，使胎頭極度俯屈，以右手食中兩指從胎頸兩側輕輕鉤住胎肩，向下向外牽引，助手在腹壁恥骨聯合上方向下推壓胎頭，使府屈下降，當胎頭枕部已達恥骨弓下時，再將胎體向上提起緩慢牽引，則胎兒面部及前額沿會陰前緣娩出。緊急情況下，可以放松對會陰的保護。

2 結果

以上10例臀位難產產婦的胎兒，1例因胎頭過大娩出困難，出生后重度蒼白窒息，1分鐘評分1分，經氣管插管、吸氧、呼吸興奮劑的應用等各種搶救無效死亡，余9例均存活。存活的9例中，1例出現左臂叢神經損傷，隨訪至出生后2個月左上肢功能完全康復。另1例左上肢肱骨中下1/3處骨折，經治療痊愈。余新生兒正常。

3 討論

妊娠30周以前的臀位，不應視為異常，孕30周以后仍為臀位應予以糾正。因臀位分娩對母子影響較大，可能出現新生兒窒息、顱內出血、骨折、關節脫臼、臂叢神經損傷及母體軟產道損傷等嚴重并發癥，剖宮產對于臀位新生兒是比較安全的分娩方式。但對于早產及入院時宮口開全失去手術時機的患者，仍不可避免地需進行陰道助產。臀位的陰道分娩機轉中的三期:關鍵在于胎肩、胎兒上臂及胎頭的娩出，處理不當有可能出現梗阻從而危及胎兒生命。臀位助產必須待宮口開全，陰道充分擴張，作較大會陰側切，維持胎頭俯屈是關鍵，助手在恥骨聯合上方均勻適當向下按壓胎頭，避免仰伸和胎臂上舉。決定陰道分娩必須由有經驗的產科醫生、麻醉師、兒科醫生參與[3]。

[參考文獻]

[1] 曹澤毅. 中華婦產科學[M]. 北京:人民衛生出版社，1999:758-761.

[2] 樂杰. 婦產科學[M]. 第6版. 北京:人民衛生出版社，2003:215-218.

[3] 潘琢如. 臀位橫位與梗阻性難產[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2006， 22(2):90-91.

(收稿日期:2009-02-27)