４６５例甲狀腺腫物術中冰凍切片診斷分析

[摘要] 目的 探討冰凍切片在甲狀腺手術中的臨床應用，提高甲狀腺腫物冰凍切片診斷的準確率。方法 回顧性對比觀察465例甲狀腺腫物冰凍切片和石蠟切片。結果 冰凍切片診斷良性病變437例，惡性腫瘤21例，延遲7例;石蠟切片對照良性病變433例，惡性腫瘤32例，其中冰凍切片假陰性診斷5例，假陽性診斷1例，冰凍切片確診率為97.2%。結論 冰凍切片對甲狀腺腫物術中定性及術式選擇具有重要參考價值。正確的取材方法，提高對甲狀腺良惡性腫瘤的判別能力，可提高甲狀腺術中診斷準確率。

[關鍵詞] 診斷; 冰凍切片; 石蠟切片; 甲狀腺腫瘤

[中圖分類號] R446.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-116-02

Freezing Slice Diagnosis on Thyroid Neoplasms:an Analysis of 465 Cases

WU Youming WANG Hongxia GUO Zhouqing HUANG Dong MAI Baihua

Department of Pathology，Xiaolan Hospital of Southern Medical University，Zhongshan 528415，China

[Abstract] ObjectiveTo discuss the clinical application of frozen section in thyroid operation so as to raise the rate of correct diagnosis . MethodsA retrospective review was made to 465 frozen sections and paraffin sections. ResultsThe frozen section diagnosis showed that 437 cases with benign lesion，21 cases with m alignant tumor and there were 7 delayed diagnosis;in the control，the paraffin section showed 433 cases with benign lesion and 32 cases with m alignant tumor;There were 5 1-negative diagnosis and 1 1-positive diagnosis by frozen section and conformed diagnosis rate of frozen section reached 97.2%. ConclusionFrozen section is valuable in the diagnosis of thyroid neoplasms and important for the choice of opration method. The correct diagnosing rate of frozen section in thyroid operation may be raised by to improve the pathological diagnoses of thyroid tumor and improving the method.

[Key Words]Diagnosis; Frozen section; Paraffin section; Thyroid tumor

甲狀腺術中冰凍是病理科最常見的工作任務之一，因其病變的復雜性，故也是最容易出錯的地方之一。因為冰凍的結果直接關系到病人的手術方式，故術中對甲狀腺腫物良惡性的判斷顯得尤其重要，如何更準確地進行術中病理診斷，是病理工作者追求的目標，我們總結了本院465例術中冰凍切片并與常規進行對比分析，結合文獻探討一下如何提高甲狀腺術中診斷的準確性。

1 材料與方法

1.1 一般材料

2005年1月～2009年4月本院病理科所做的冰凍切片465例，其中男性69例，女性396例，年齡最大者83歲，最小13歲，平均年齡為41歲;32例惡性者年齡為13～66歲，其中女性30例，男性2例。

1.2 方法

全部標本均是術中送檢未固定新鮮組織，選取可疑區域取材2～4塊，立即置Shandon Excelsior恒冷切片機內，-25℃冰凍5min，切片5～6μm，甲醇固定，HE染色，光鏡觀察。剩余組織常規做石蠟切片作為對照。石蠟切片診斷標準參考文獻[1]，全部冰凍切片與石蠟切片診斷進行對比分析，將其結果分為:①符合，指病變良惡性一致;②誤診，包括假陽性和假陰性，假陽性指將良性病變誤診為惡性，假陰性是將惡性病變誤診為良性;③延遲診斷指冰凍不能確定病變性質，有待石蠟切片報告。

2 結果

465例中冰凍切片共檢出甲狀腺癌21例，延遲診斷7例，誤診6例，冰凍與常規診斷符合452例，診斷準確率達97.2%，與陳積賢[2]和鄧志勇[3]報道相近。常規石蠟切片共檢出甲狀腺癌32例，其中乳頭狀癌26例，濾泡癌6例(其中嗜酸性細胞亞型2例)，良性病變中以結甲最多287例，甲狀腺瘤117例，彌漫性甲狀腺腫并甲亢17例，橋本氏甲狀腺炎5例，肉芽腫性甲狀腺炎2例，纖維性甲狀腺炎2例，結甲并甲狀腺濾泡性腺瘤3例。延遲診斷7例中2例為甲狀腺癌，4例為結甲，1例診斷為不能確定惡性潛能的高分化腫瘤。

3 討論

冰凍切片中最困難的問題是鑒別結節性增生的主要結節、濾泡性腺瘤、微小浸潤性濾泡癌，以及濾泡性乳頭狀癌和包膜內乳頭狀癌。在選取做冰凍切片的標本中，包膜和(或)血管浸潤的證據可能并不明顯。但在常規充分取材后制成的石蠟切片中卻變得十分明顯。毛玻璃狀核是乳頭狀癌最主要的診斷特征之一，但在冰凍切片中可能并不出現。由于上述原因，外科醫師應該接受這一事實，不管病理醫師多么精明和富有經驗，總有相當比例的高分化癌在冰凍時不能做出診斷[4]。在我們誤診的6例中，假陰性5例，假陽性1例，第一例冰凍切片在取材時有一區域鈣化明顯，無法當時取材冰凍切片，只是取周圍部分切片診斷為結甲，常規取材脫鈣，在鈣化區中央見一小區域為乳頭癌表現，直徑約為6mm，報告為甲狀腺乳頭狀微小癌;第2例為假陽性病例，冰凍時在結甲中的一個較小區域中見較多細長乳頭，部分細胞呈梭形，乳頭中央未見濾泡，考慮為結甲伴乳頭狀微小癌，臨床作了甲狀腺次全切除，與結甲治療相同，常規切片為結甲伴上皮乳頭狀增生;第三例是在冰凍切片鏡檢時見到少量小乳頭，處在切片邊緣，未引起足夠重視而漏診;第4例是甲狀腺濾泡癌，在冰凍時因取材數量限制，未見包膜浸潤，但在常規多取材時見到包膜浸潤才診斷為濾泡癌;還有兩例是甲狀腺乳頭狀微小癌，由于范圍小在取材時未取到而漏診。

在延診的7例中，有3例是因鈣化區域太多無法全面取材而采取的權宜之計;3例為結甲伴區域性上皮乳頭狀增生，不能排除乳頭狀癌，其中2例常規診斷為乳頭狀癌;另1例為濾泡性腺瘤伴上皮細胞不典型增生，無法排除濾泡癌，常規診斷為不能確定惡性潛能的高分化腫瘤。

通過正反兩方面的經驗和教訓，我們認為結甲中的乳頭狀增生和乳頭狀癌的乳頭狀增生的鑒別最為困難，我們的體會是，前者較多是在結甲伴囊性變的基礎上出現乳頭狀增生，或者說它們經常是相伴存在，乳頭排列相對比較疏松，乳頭中央常有濾泡存在，但也可無濾泡存在，部分乳頭可能是濾泡破裂形成，上皮細胞呈梭形;而后者存在的區域大體上常為灰白色實性區、鈣化區或呈白色毛絨樣區域，一般無邊界，鏡下乳頭常排列擁擠，一個乳頭與另一個乳頭之間空間較少，且細胞較肥胖，可見核內假包含體，間質中可見鈣化灶或沙粒體，出現梭形細胞的機會較少。

在診斷甲狀腺濾泡癌時，要見到明確的瘤組織穿透包膜或侵犯血管，有時在甲狀腺間質血竇內可能見到一些濾泡上皮細胞，不要誤認為癌細胞侵入血管。血管浸潤的形態學標志是:①癌細胞團緊貼血管壁;②癌細胞與紅細胞混在一起;③血管內細胞形態與血管外腫瘤細胞形態相同[5]。

[參考文獻]

[1] Ronald A，DeLellis，Ricaardo V，et al. World Health Organizition Classification of Tumour[J]. Pathology and Genetics Tumour of Endocrine Organs，IARC Lyon，2004:50.

[2] 陳積賢，孫利敏. 776 例甲狀腺腫塊術中冰凍切片診斷分析[J]. 中國腫瘤臨床，2006，33(3):154.

[3] 鄧志勇，陳金珍，徐松，等. 甲狀腺腫瘤手術中冰凍切片診斷的應用[J].現代腫瘤醫學，2008，16(3):355.

[4] Rosai，Ackerman. 外科病理學[M]. 北京:北京大學醫學出版社，2006:562.

[5] 陳樂真. 手術中病理診斷圖鑒[M]. 北京:科學技術文獻出版社，2005:97.

(收稿日期:2009-04-28)