老年患者胸部病變ＣＴ引導下穿刺活檢的臨床分析

[摘要] 目的 探討老年人群胸部病變CT引導下穿刺活檢的價值和安全性。方法 128例行CT穿刺活檢的老年胸部病變患者，含肺內病變115例，縱隔病變8例，胸膜病變5例。CT掃描確定并引導穿刺途徑，達預定位置取材。回顧總結分析其診斷正確率及并發癥發生率。結果 128例老年患者的胸部病變中最終診斷惡性106例，良性22例，CT引導下穿刺活檢病理診斷的正確率為91.4%(117/128)。其中良、惡性病變的診斷正確率分別為75.0%(21/28)、90.6%(96/106)，惡性病變病理分型的診斷正確率為91.7%(77/84)。23例出現并發癥，總發生率為18.0%。包括氣胸17例(13.3%)，皮下氣腫6例，縱隔氣腫1例，肺內出血4例，發生率分別為13.3%、4.7%、0.8%、3.1%;無針道種植播散、肺扭轉及空氣栓塞等并發癥發生。2例氣胸患者需行閉式引流，其余患者無須特殊處理。結論 CT引導下穿刺活檢術，在老年人群的胸部疾病中是一種安全、準確、有效的診斷及鑒別診斷手段。

[關鍵詞] 胸部病變; 活檢組織檢查; 體層攝技術; X線計算機

[中圖分類號] R446.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-08-04

Clinical Analysis of CT-guided Biopsy in Elderly Patients with Chest Disease

ZHENG Xi1 DING Mingchao1 CHENG Gang1 YANG Minghong2

1.Department of Radiology，Beijing Geriatrics Hospital，Haidian District，Beijing 100095，China;2.Hubu Hospital，Shandong 262303，China

[Abstract] ObjectiveTo study the value and safety of CT-guided percutaneous transthoracic biopsy in the elderly with chest diseases. MethodsWe used CT-guided biopsy for 128 elderly patients with chest diseases，of which 115 cases of lung disease，8 cases of mediastinal disease and 5 cases of pleural diseases. The way of guided puncture was determined by CT scan and when the needle reached the desired target，a tissue specimen was taken. The final diagnosis need to be confirmed by surgery，and pathology. The diagnostic accuracy rate and the incidence of complications were analyzed. ResultsIn the 128 elderly patients with chest diseases，the final diagnosis showed 106 cases of m alignant tumor and 22 cases of benign，with the correct diagnosis rate of CT-guided biopsy as 91.4%(117/128). The correct diagnosis rates of benign and m alignant lesions were 75.0%(21/28)，and 90.6%(96/106)，respectively and the diagnostic accuracy for pathological typing of the m alignant lesions was 91.7%(77/84). And 23 cases had complications. The total incidence was 18.0%，including 17 cases of pneumothorax(13.3%)，6 cases of subcutaneous emphysema，1 case of mediastinal emphysema and 4 cases of pulmonary hemorrhage ，with the incidence of 13.3%，4.7%，0.8% and 3.1%，respectively. No complications like reverse pulmonary and air embolism were found. Drainage was required for 2 cases of pneumothorax，and the remaining patients needed no special treatment. ConclusionCT-guided biopsy in the elderly with chest diseases is a safe，accurate and effective diagnostic techniquee，and can also be used in the differential diagnosis.

[Key Words]Chest disease; Biopsy examination; Tomography; X-ray computer

CT引導下胸部病變穿刺活檢作為一種微創診斷和鑒別診斷方法，越來越受到臨床醫師和影像醫師的重視;并有較多文獻討論其應用價值和并發癥的發生率[1-4]。但針對老年患者的胸部病變CT引導下穿刺活檢分析尚無報道。文中回顧總結128例行CT引導下胸部病變穿刺活檢的老年患者資料，探討老年人群胸部病變CT引導下穿刺活檢的價值和安全分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月～2006年12月行CT引導下胸部病變穿刺活檢的128例老年患者，男75例，女53例;年齡61～82 歲，平均年齡為(66.74±4.62)歲。病灶直徑1.4～10.3cm，平均直徑(4.82±1.31)cm;病灶位于上肺野39例，中肺野28例，下肺野48例，縱隔8例，胸膜5例。115例肺內病變中斑片狀病變19例，見圖1。單發結節或腫塊病變78例，見圖2。多發結節或彌漫性病變18例，見圖3。病灶距離皮膚1.3～10.2cm，平均(5.23±1.82)cm;距離胸膜0～6.7cm，平均(2.12±0.62)cm。活檢時仰臥位49例，側臥位24例，俯臥位42例，斜臥位13例。氣促分級0～3級，平均(1.82±0.89)級。

氣促癥狀的評分標準:按照美國胸科協會氣促評分標準。0級:正常;1級:快步走勢出現氣促;2級:平常速度步行時出現氣促;3級:平常速度步行時因出現氣促而停止步行;4級:輕微后動后出現氣促。

1.2 設備器材

采用GE公司ProSpeed AI型全身螺旋CT掃描機;18G同軸切割針。

1.3 方法

活檢前準備:常規行出、凝血時間，血小板計數和凝血酶原測定。并對患者進行呼吸訓練，采取平靜呼吸狀態下屏氣。所有患者術前皆要行常規CT掃描，對于肺門區、縱隔病變要進行增強CT掃描，明確病灶與心臟、血管的關系，并對病變進行分析，確定患者穿刺體位，初步確定病變最大層面(赤道層面)，并觀察病變周邊肺葉及鄰近胸膜情況。

活檢方法:依據術前確定體位擺位進行CT掃描，掃描范圍:病變赤道層面上、下2～3cm，層厚5mm，連續螺旋掃描，層間隔5mm。根據CT圖像，選擇合適層面，置定位條于相應肋間隙處掃描，確定穿刺點及最佳進針路徑，測量穿刺角度和穿刺深度(皮膚距和胸膜距)。20G擴皮針從預定穿刺點按預定方向進針至壁層胸膜外肋間隙處，更換18G同軸切割針，沿擴皮通道(預定路徑)進針，囑患者均勻呼吸后屏氣，穿刺達預定深度后，囑患者平穩呼吸，CT掃描確認針尖位于病灶邊緣，囑患者平靜呼吸下屏氣后，即行活檢槍切割取材，采集標本由10%甲醛固定。必要時可做扇形反復切割取材或抽吸涂片檢查。

1.4 穿刺層面、穿刺點和穿刺路徑標準

①盡量選擇患者胸部的圖像清晰、易于根據解剖結構定位并靠近體表的病變為穿刺結節;②病變赤道層面為中心穿刺層面，上下各一層為次穿刺層面，從中選擇穿刺區;③皮膚穿刺點應在病灶赤道層面，同時穿刺路徑最短處;④穿刺路徑應于病灶之間距離及通過肺組織最短，盡可能避開血管和間質性改變的肺組織。

1.5 穿刺區選擇標準

①穿刺區以不含壞死區、囊變區為首選穿刺區取材標準，盡可能避開血管和鈣化灶;②有空洞、壞死灶時，應盡可能在腫瘤邊緣、壞死灶周圍或空洞壁處取材，見圖4。

1.6 活檢結果判定

依據手術病理、臨床和影像隨訪結果對活檢病變作出最終臨床診斷，將活檢病灶分為良性和惡性。良性病變判定標準為:①手術病理證實為良性;②活檢病理有明確的良性診斷，并經臨床治療證實。惡性病變判定標準:①手術病理證實為惡性;②其他檢查或方法活檢證實為惡性;③病變臨床病程發展符合惡性腫瘤。

依據最終臨床診斷結果將活檢病理診斷分為正確組和非正確組(包括活檢病理診斷與最終臨床診斷不符者和無明確診斷的病例)。

2 結果

2.1 病變穿刺活檢病理結果

128例老年患者共進行132次穿刺活檢，一次標本取材準確率96.9%。活檢病理診斷為惡性者96例，其中腺癌34例，鱗癌24例，小細胞肺癌9例，肺泡癌8例，肺轉移癌9例，惡性胸膜間皮瘤5例，縱隔肉瘤2例，惡性胸腺癌4例，神經源性腫瘤1例;其中84例經手術病理證實，5例經纖維支氣管鏡活檢病理證實，3例在痰中或胸水中找到腫瘤細胞，4例經淋巴結穿刺活檢病理證實。84例手術病例中77例穿刺病理分型與手術病理分型相同;7例病理分型不同，包括活檢病理診斷的腺癌3例、鱗癌4例，術后病理皆為腺鱗癌。

有27例活檢病理診斷為良性病變，包括肺炎8例，炎性假瘤3例，膿腫3例，結核6例，結節病3例，矽肺3例，良性胸腺瘤1例;其中有6例肺癌病例首次誤診為肺炎5例、結核1例，后經再次穿刺活檢證實為腺癌3例、鱗癌1例、腺鱗癌2例。

另有3例患者初次病理診斷不明，2例僅有少量異型細胞，后經手術病理分別證實為錯構瘤1例、腺癌和鱗癌各2例。

2.2 穿刺活檢診斷正確率

128例CT引導下穿刺活檢病理診斷的正確率為91.4%(117/128)。惡性病變的診斷正確率為90.6%(96/106)，良性病變的診斷正確率為75.0%(21/28);對惡性病變病理分型的診斷正確率為91.7%(77/84)。

2.3 并發癥的發生情況

128例CT引導下肺穿刺活檢的患者中，共有23例出現并發癥，總發生率為18.0%。包括氣胸17例，其中少量氣胸(肺壓縮≤30%)14例(含局限性氣胸8例)，中等量氣胸(肺壓縮30%～50%)3例;皮下氣腫6例;縱隔氣腫1例;肺內出血4例，其中痰血2例;其發生率分別為13.3%、4.7%、0.8%、3.1%。115例肺內病變穿刺末并發癥發生率為18.3%，其中肺內單發結節或腫塊病變10.3%，斑片狀病變36.8%，多發結節或彌漫性病變為33.3%;胸膜病變穿刺末并發癥發生率為0;縱隔病變穿刺末并發癥發生率為25.0%。

無針道種植播散、肺扭轉及空氣栓塞等并發癥發生。其中有5例出現兩種并發癥，為氣胸和肺出血2例，氣胸和皮下氣腫2例，縱隔氣腫和痰血1例。共2例氣胸患者需行閉式引流，其余患者無須特殊處理。

3 討論

隨著CT技術的發展，CT引導下穿刺活檢術作為一種安全、簡單、準確的微創診斷方法，已廣泛應用于臨床;其對胸部疾病的診斷準確率為80%～93%[1-9]，大大提高了病變診斷的正確率，并為臨床治療方案的選擇提供了病理依據。本組患者中病理診斷的正確率為91.4%，符合文獻報道[1-9]，說明該技術在老年人胸部疾病的診斷及鑒別診斷中有重要價值。組中惡性病變的診斷正確率為90.6%，符合文獻報道[3-6];良性病變診斷正確率為75.0%，高于文獻報道的69.6%[3-8]。這主要因為本組病例中具有嚴格的穿刺層面標準和穿刺區取材標準，使本組一次標本取材準確率達96.9%，在很大程度上保證了病理取材的準確性和代表性;而且組中病例皆采用同軸法穿刺活檢，可實現一次穿刺多次取材，組織取材量大，使活檢成功率有所提高。因此，CT引導下胸部穿刺活檢病理診斷可以作為老年患者胸部疾病的一種準確、有效的診斷和鑒別診斷手段;尤其在惡性病變的診斷方面，組中惡性病變病理分型的診斷正確率達91.7%，這不僅提供了準確的病理依據，也為臨床早期科學的制定放、化療方案提供可靠的腫瘤病理分型依據，在一定程度上為提高患者5年生存率爭取了時間，對患者的預后改善有深遠的意義。另外，組中良性病變的診斷正確率低于惡性組，這主要與判定活檢為良性病變診斷正確的標準(活檢病理有明確的良性診斷結果并與最終臨床診斷一致)有關;同時，由于部分病變體積較小，而且老年人肺癌周圍肺組織常伴有阻塞性炎癥，穿刺活檢取材時易出現偏倚，從而導致良性病變診斷正確率降低。

CT引導下胸部穿刺活檢雖為一種微創診斷方法，仍不可避免一些并發癥的發生，常見并發癥有氣胸、皮下氣腫、出血、縱隔氣腫等;文獻報道總發生率為20%～35%[8-12]。并發癥發生的原因主要與操作技術、患者本身和器材三方面相關。具體來說主要有以下幾個方面:①肺的損傷[9，10]:除與病變的部位和肺的質量有關外，也與穿刺針穿過的肺組織深度成正比;②操作難度[9，10]:難度越大，所需的操作時間勢必越長，為取得滿意的病理組織，活檢次數可能相應增多，勢必存在并發癥發生率升高的可能;③患者的合作性[8-12]:這是一個非常重要的因素，因為呼吸運動常使病灶位置發生移動，所以患者胸部穿刺時，要求進行呼吸的配合，若患者配合不佳，將增加活檢術的風險。

本組128例患者皆為老年人，多伴有不同程度的肺功能受損(組中有42例患者氣促分級2級、37例為3級)，并多合并心臟等多器官疾患，穿刺活檢時部分患者呼吸配合欠佳，使穿刺活檢風險進一步的提高。但組中并發癥總發生率為18.0%，低于文獻報道[8-11];其中最常見并發癥氣胸、肺內出血發病率分別為13.3%、3.1%，也分別低于文獻報道的20.0%與5.0%[8-11]。這說明CT引導下穿刺活檢術，在老年人胸部病變的診斷中，同樣可成為一種具有較高安全性和可靠性的手段。

組中128例老年患者并發癥發生率之所以低于文獻報道，主要與以下因素有關:①術前皆對病變充分分析，包括病變形態、病變最大層面、病變與周圍血管及氣管的關系、患者肺質量的評價等，術前便基本掌握穿刺點選擇、穿刺角度、穿刺路徑和穿刺區域的技術指標，提高了穿刺成功率，減少了操作時間;②術前對患者進行呼吸訓練，采取平靜呼吸狀態下屏氣，最大程度的保證了病變位置的相對穩定性;③進針路徑盡可能短的通過肺組織，并避開血管、葉間裂及肺大泡等，穿刺針通過胸膜時務必屏氣;④文中有37例呼吸配合較差的患者，包括結節病變5例，斑片狀病變14例，彌漫性病病變18例;有3例一次取材失敗未能明確診斷，出現并發癥7例，發生率為18.9%，低于文獻報道;這歸因于患者術前2h給予了平喘鎮咳藥物，并采取病灶側斜臥位或側臥位，縮短穿刺深度，而且一次取材，避免了多次穿刺，在很大程度上降低了并發癥發生的幾率;⑤對于遠離胸膜病變，應分步穿刺，先在胸壁軟組織內調整進針的方向，確定進針路線無誤后，見圖2、5，經胸膜達病灶;⑥需要多次穿刺，要避免重復穿刺胸膜，要以原穿刺點為中心，扇形穿刺;⑦文中合并胸膜粘連的67例中發生局限性氣胸8例，發生率為11.9%，低于氣胸總發生率13.3%;其形成原因為:組中合并胸膜粘連的病例，在遵循穿刺層面和穿刺路徑選擇標準的前提下，盡量選擇沿胸膜粘連較重層面進針，這樣即使氣胸發生后，也僅局限于粘連胸膜之間，見圖6，限制了其進一步進展形成中等量氣胸的可能;這對肺彌漫病變和纖維化較重的患者，不僅可一定程度的降低氣胸的發生率，也可減少嚴重氣胸的發生幾率;⑧縱隔病變穿刺時可經胸膜外脂肪進針，對于存在胸腔積液病例可通過改變病人體位利用體液產生臟層胸膜外進針路徑，或胸膜外注射生理鹽水和1%利多卡因產生胸膜外路徑進針。

綜上所述，CT引導下穿刺活檢術，在老年人群的胸部疾病中是一種安全、有效的診斷和鑒別診斷手段，值得臨床推薦。

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(收稿日期:2009-05-03)