胰島素瘤誤診２４例臨床分析

[摘要] 目的 總結胰島素瘤誤診的原因和診治方法。方法 回顧性分析我院1990~2008年24例胰島素瘤誤診病例的臨床資料。結果 本組24例從發病到確診的時間為2個月到6年不等。多被誤診為神經精神科疾病。結論 胰島素瘤常被誤診，Whipple三聯征是定性診斷的主要依據，本病確診后應盡早手術治療。

[關鍵詞] 胰島素瘤; 診斷; 誤診

[中圖分類號] R736.704 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-57-02

Misdiagnosis of Insulinoma:A Clinical Analysis of 24 Cases

WANG Liping

Luoyang Third People’s Hospital，Luoyang 471002，China

[Abstract] ObjectiveTo summarize the misdiagnosis cause and the diagnosis and treatment of insulinoma. MethodsThe clinical data of 24 cases of insulinoma treated in our hospital between 1990 and 2008 were retrospectively analysed. ResultsThe time from disease onset to its diagnosis was between 2 months to 6 years in the patients.Most cases were misdiagnozed as neural and mental diseases. Conclusion Insulinoma is often misdiagnozed and Whipple’s traid is the main basis for the qualitative diagnosis of insulinoma.Surgery should be carried out as soon as it is diagnozed.

[Key words]Insulinoma; Diagnosis; Misdiagnosis

胰島素瘤是起源于胰島β細胞的腫瘤，是一種少見疾病，年發病率4/1 000 000[1]。盡管對此病的認識和檢查技術的不斷提高，但胰島素瘤的診斷仍多在患者癥狀出現多年后方被確診，常因反復發作的精神、神經癥狀被誤診為癲癇、精神分裂癥、癔病、腦血管疾病和腦腫瘤，國內報道的誤診率可達56%[2]。我院自1990年1月～2008年1月共收治胰島素瘤64例，誤診24例，現對其臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

胰島素瘤患者24例，男17 例(70.0%)，女7例(30.0%)。發病年齡20～70歲，平均(41.0±13.1)歲。

1.2 發作時間與誘因

住院期間低血糖發作36次，其中清晨空腹26 次(72.2%)，晚餐前5 次(13.9%)、午餐前4 次(11.1%)、午夜1 次(2.7%);常見誘因:空腹少食20 例、勞累18 例、運動9 例、精神刺激或緊張后2例。

1.3 實驗室檢查

24 例患者空腹血糖0.35～3.71mmol/L，平均(1.92±0.86)mmol/L;住院期間癥狀發作時檢測血糖76次，發作時血糖(0.4～2.9)mmol/L，平均(1.74±0.62)mmol/L，所有患者低血糖發生時胰島素與血糖的比值均大于0.3。

1.4 定位檢查

本組患者主要采用了5種定位檢查方式:腹部超聲、腹部CT、選擇性腹腔動脈造影(DSA)、內鏡超聲(EUS)和術中超聲。結果見表1。

1.5 臨床表現及誤診情況

本組病例典型癥狀分兩類:①低血糖引起的交感神經興奮癥狀:如心慌、出汗、手足抽搐、皮膚蒼白、四肢乏力等。②神經系統低血糖癥狀:如頭暈、頭痛、晨睡不醒、性格改變、行為異常、反應遲鈍、意識不清、癲癇樣發作等。病程從首發癥狀到確診時間為2個月～至6年不等。就診前被誤診為神經精神疾病9例，癲癇7例，短暫性腦缺血發作2例，精神分裂癥2例，癔癥1例，發作性睡病1例，顱內病變1例，反應性低血糖1例。

1.6 確診方法

胰島素瘤常因瘤體小不易確診，臨床工作中可依據臨床表現、反復測定血糖、超聲和CT等作出診斷和定位。選擇性腹腔動脈造影能顯示增強的腫瘤染色，可發現直徑小于1cm的腫瘤，其陽性率為75 %[3]。本組患者均有發作時低血糖表現，發作時血糖及同步胰島素比值> 0.4，最高達2.46，術前均經超聲和CT確診定位。我們認為Whipple三聯征[4]，即空腹或運動后出現低血糖，發作時血糖低于2.8mmol/L。靜脈注射或口服葡萄糖癥狀迅速緩解是臨床經典的診斷依據，在此基礎上可有針對性選擇某些實驗室檢查和超聲、CT 等特殊檢查即可明確診斷。因此，凡是具有上述癥狀者均應考慮胰島素瘤的可能，并應按以下步驟進行診斷:①確定癥狀是否由低血糖引起，反復測空腹血糖及發作時血糖。②確定高胰島素血癥是否為低血糖的原因，測空腹血糖、發作時血糖及同步胰島素。③確定是否有腫瘤存在，并盡可能定位。

2 結果

本組24例均經手術治療，其中分別行胰島素瘤切除、胰尾切除、胰體尾切除加脾切除20例，胰十二指腸切除1例，3例惡性胰島素瘤患者性胰體尾加肝轉移灶切除。24例中多發胰島素瘤2例(2～3個腫瘤)，其余為單發。27個腫瘤中位于胰頭頸部7個，胰體部7個，胰尾部9個。胰島素瘤直徑>2.0cm 5例，介于0.5～2cm 19例。本組21例良性胰島素瘤均治愈，無復發。惡性腫瘤3例，其中1例胰頭部腫瘤因手術大出血死亡，其余2例無癥狀生存3～12個月。

3 討論

3.1 綜合誤診原因

有以下幾種:①胰島素瘤發病率低，非專科醫師對該病認識不足。②本組病例多以意識障礙、手足抽搐、癲癇等中樞神經系統癥狀為主要表現，在初診時就多就診于神經、精神科，這些加之本病發病率低，臨床醫生對本病警惕性不高，詢問病史不仔細，沒有考慮到患者的中樞神經系統癥狀是由于低血糖引起，因而容易造成漏診或誤診。本組1例在當地醫院誤診癲癇達4年之久，另1例誤診為短暫性鬧缺血發作。③醫生缺乏對本病的認識了解，思路局限，只想到常見病，尤其是癥狀學診斷中沒有抓住低血糖這一主要矛盾，忽略了本病發作均在空腹或未進食情況下發生的重要表現。本組1 例因心慌伴哭鬧等行為異常，未經血糖檢測以癔癥誤治達兩年。④醫生主觀臆斷，缺乏全面客觀地分析病史及詳盡檢查。本組1例在某醫院作頭顱CT 未發現病變，因反復癲癇樣發作誤診為癲癇。在癲癇病醫院住院3 次達9 個月，后經我院查超聲確診。④一般影像學檢查陽性率低:雖然作過超聲、CT 檢查，由于多數腫瘤<2cm，胰腺位置深，而在發病時又未作血糖檢測，延誤診治。

3.2 誤診的預防及治療

首先加強醫學基本知識學習，注意基本功的訓練，提高對本病的認識，了解胰島素瘤臨床表現復雜多變的特點，注意積累非常見病不典型征象的臨床經驗。了解血糖過低對機體的影響以腦組織為主，臨床上如果遇到發作性意識障礙、嗜睡、抽搐、精神異常等癥狀要引起高度重視，以便明確診斷，早期手術治療;還要與原因不明的功能性低血糖、胰島外腫瘤低血糖及肝源性低血糖相鑒別。其次緊緊抓住Whipple三聯征是低血糖發作這一主線，反復多次檢測血糖，并輔助超聲、CT 等檢查有助于腫瘤的定位診斷，并對超聲、CT 檢查陰性患者，只要有低血糖發作的足夠依據，也要高度懷疑本病。

手術治療是治愈胰島素瘤的惟一方法[5]。胰島素瘤引起的低血糖癥狀長期反復發作可導致腦組織呈現功能性或器質性損害，因此胰島素瘤一經診斷，應盡早手術治療。

[參考文獻]

[1] Service FJ，McMahon MM，O′Brien PC，et al. Functioning insulinoma - incidence，recurrence，and long term survival of patients:a 602 year study[J]. Mayo Clin Proc，1991，66(7):711-719.

[2] 楊志英，劉展，趙平，等. 國內近20年胰島素瘤的回顧分析[J]. 中華醫學雜志，2001，81(12):757-758.

[3] 吳在德，吳肇漢. 外科學[M]. 第6版. 北京:人民衛生出版社，2003:612.

[4] 朱預. 胰腺內分泌腫瘤[J]. 普外臨床，1989，4(2):15.

[5] Grant CS.Insulinoma[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol，2005，19(5):783-798.

(收稿日期:2009-03-17)