卵巢黃體破裂４６例誤診原因分析

[摘要] 目的 了解黃體破裂的病因以及臨床表現，進一步提高確診率。方法 對46例黃體破裂的發病原因、臨床表現、診斷和治療方法進行分析。結果 黃體破裂多發生在月經周期中、晚期，與腹腔內壓力增高有一定關系，最常見的臨床癥狀為腹痛，伴肛門墜脹感，婦科檢查、B超、后穹隆穿刺術、血β-HCG檢查對診斷和鑒別起重要的作用。根據病情輕重可選擇保守治療和手術治療，手術治療以腹腔鏡為首選。結論 卵巢黃體破裂誤診原因多為對疾病缺乏認識、詢問病史不詳細、不重視必要的輔助檢查及婦科相關檢查，若注意以上原因可提高確診率，減少醫療糾紛。

[關鍵詞] 黃體破裂; 卵巢; 誤診

[中圖分類號] R711.75 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-133-02

黃體破裂是婦科急腹癥中常見病之一，近幾年有上升趨勢。該病易與異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉、急性盆腔炎、急性闌尾炎等急癥互相混淆，其常見原因與黃體生成后的腹壓升高有關。現將我院2000年1月～2007年6月收治的卵巢黃體破裂患者誤診的原因分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組46例黃體破裂病人中，其中41例為院外個人診所及周邊鄉鎮或村級醫療單位所誤診，5例為我院外科誤診為急性闌尾炎，術中見腹腔內積血及卵巢有破裂口而后確診，并請婦科會診協助手術治療。年齡18～38歲，平均26歲;已婚36例，未婚10例;已生育29例，未生育17例，發生在月經中期14例，月經后期32例。

1.2 臨床表現

所有病例均有腹痛;呈持續性或間歇性腹痛15例(32.6%)，突發性下腹痛23例(50%)，轉移性右下腹痛8例(17.4%);其中5例伴有輕度發熱，伴隨有惡心及嘔吐19例(41.3%)，伴有肛門墜脹感28例(60.9%)，伴有腹瀉7例(15.2%)，有腹膜刺激征25例(54.4%)，移動性濁音20例(43.4%)，休克5例(18.7%)。上述癥狀可同時出現在同一病例中，無伴隨癥狀者12例(26.1%)。實驗室檢查:尿妊娠試驗陰性，尿常規無異常發現。血常規檢查:血紅蛋白(Hb)值5.2～12.5g/L，白細胞增高范圍< 15.0×109/L，中性粒細胞0.66～0.83。輔助檢查:B超提示盆腔積液或積血36例，4例未提示盆腔異常改變，6例因晚間急診手術未行B超檢查，僅根據病史、癥狀、體查及實驗室檢查進行診斷。

1.3 誤診疾病

誤診外科疾病11例，其中急性闌尾炎8例，輸尿管結石2例，急性腹膜炎1例;誤診為內科疾病14例，其中急性胃腸炎12例，結核性腹膜炎2例;誤診為婦科其他疾病21例，其中盆腔炎12例，卵巢腫瘤蒂扭轉6例，異位妊娠3例(均為近期有人工流產史)。

1.4 治療與預后

46例卵巢黃體破裂病人中，23例病人為我院出診接回院后行進一步檢查而確診，其中9例因腹腔內出血過多而行急診剖腹探查術，14例行腹腔鏡檢查治療術;5例為夜間來我院急診就診，因伴輕度發熱及白細胞增高而誤診為急性闌尾炎行手術治療，術中確診后請婦科協助手術，術后轉入婦科治療;18例患者院外誤診為其他疾病治療后無好轉，自行轉來我院就診后確診，其中8例癥狀較輕而行保守治療，10例行腹腔鏡手術治療。所有病人經治療后一般情況恢復良好，均康復出院。

2 討論

2.1 黃體破裂發病主要原因

育齡婦女在排卵后的黃體期或妊娠、流產后的黃體囊腫形成期間，由于外力的作用使腹腔內壓力升高，導致其破裂出血。發病的癥狀和體征與腹腔積血多少有密切相關，重癥患者需行手術治療;主要是清除盆腔內積血及修補破裂卵巢。其中腹腔鏡手術具有損傷小、恢復快、住院時間短及并發癥少等優點，優于開腹手術，輕癥患者可保守治療。可有少數患者(5.00%)出現少許陰道流血，故易與異位妊娠混淆。本文大多數患者轉入我院后，經過B超、血β-HCG、婦檢及后穹隆穿刺等檢查，有86.9%的患者得到確診。其中B超操作簡便，可發現黃體囊腫的囊性包塊和囊腫周圍的血凝塊形成的囊實性包塊，并且可以測量后穹窿及盆腔的游離液，估計出血量，對黃體破裂具有特殊的診斷價值[1]，如將這些檢查列為診斷黃體破裂的常規檢查項目，確診率可進一步提高。由于當前患者及家屬對醫生診斷的期望值不斷提高，為減少術后與家屬的分歧，術前診斷明確是很有必要的。

卵巢破裂分為黃體破裂及卵泡囊腫破裂[2]，黃體囊腫破裂占卵巢破裂的80%，多發生于育齡期婦女，破裂可分為自發性或外力性，主要原因是外力、性生活或婦科檢查擠壓，均有可能導致卵巢黃體破裂[3];少部分患者發病前無明顯誘因，可能與囊內壓力過大或慢性組織脆性增加有關，破裂以右側卵巢為多，國內報道為60%，國外為64.7%～94%，右卵巢血供由腹主動脈直接分出，壓力高而容易破裂。亦可能與乙狀結腸保護左卵巢有關，卵泡囊腫破裂占20%。卵巢黃體破裂多發生于已婚有生育年齡婦女，發病時間大多在月經第14～30天，排卵后形成黃體，黃體細胞直徑由12～14μm增大到35～50μm，排卵后的第7～8天(相當于月經周期第22天左右)，黃體體積達最高峰，直徑約1～2cm，正常黃體功能僅限于14d內，9～10d開始退化，黃體細胞逐漸萎縮變小[4]。

2.2 誤診原因分析

由于目前尚無特殊檢查方法明確術前診斷，而臨床上常誤診為內、外科及婦科其他疾病，文獻報道誤診率高達61%～96%，常見誤診原因有以下幾點:①對卵巢黃體破裂缺乏認識，黃體破裂病人就診時主訴往往是腹痛，故常就診于內外科，醫師只重視消化系及泌尿系癥狀而誤診為闌尾炎、急性胃腸炎等疾病;亦有部分外科醫生對女性患者出現腹痛癥狀時，僅注重于排除異位妊娠，故通過停經史及陰道流血的詢問，將尿妊娠試驗的檢查來排除，但往往忽視了婦科疾病中的卵巢黃體破裂，即將該病當成了急性闌尾炎進行手術，本組有8例出現轉移性右下腹痛，檢查血常規提示白細胞偏高而導致誤診;②過于依賴輔助檢查及詢問病史不詳細而導致誤診，有些醫師詢問出無停經史并且尿妊娠試驗陰性，B超提示盆腔積液后而誤診為急性盆腔炎，經抗炎治療無好轉后而轉我院;③不重視必要的婦科檢查，黃體破裂出血以內出血為主，婦科檢查有宮頸舉痛，宮旁有時可觸及包塊，有壓痛，故易誤診為急性盆腔炎及異位妊娠，但若行后穹隆穿刺術或腹腔穿刺術簡便易行，內出血較多者可行腹腔穿刺術;本組行后穹隆穿刺術及腹腔穿刺術共36例，陽性率達78.2%。據文獻報告，大多數的黃體破裂發生在月經周期的18～30d，也可有月經延遲現象，但多為兩周之內，與本組病例基本相符。如遇月經延遲須與異位妊娠相鑒別，可行β-HCG測定，仔細觀察腹部疼痛的程度及持續時間的長短，有助于卵巢黃體破裂與異位妊娠破裂相鑒別;但黃體破裂患者孕激素分泌較旺盛，血或尿妊娠試驗可有假陽性，故異位妊娠易與黃體破裂相混淆，應重視病史、月經史的詳細詢問，結合B超及血或尿β-HCG動態監測，進行鑒別[5]。此外，與黃體破裂出血相鑒別的常見疾病尚有急性闌尾炎、卵巢囊腫扭轉、急性盆腔炎、炎性包塊等。

2.3 防治誤診措施

①提高認識，詳細詢問病史，認真檢查，注意發病的年齡，卵巢黃體破裂多發生于生育旺盛時期;②詳細詢問病史時注意月經史及腹痛與月經周期關系，如有性交后腹痛則為黃體破裂可能性大，對于未婚者要耐心疏導，以獲得全面真實的病史，本組有8例未婚者未提供性交后腹痛，否認性生活史而導致誤診;③結合必要的婦科檢查:B超提示盆腔積液或積血，行后穹隆或腹腔穿刺術抽出不凝血簡便易行，且陽性率高;④隨著腹腔鏡技術在婦科與外科的發展，腹腔鏡檢查術可避免盲目的剖腹探查術，更有利于疾病的診斷和治療，減少醫療糾紛，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 駱會婷，姚秀芬，趙素萍. 卵巢黃體破裂的超聲診斷分型及臨床價值[J]. 現代醫用影像學，2003，12(4):178-179.

[2] 王文慧，羅新. 異位妊娠與卵巢疾病的鑒別診斷[J]. 實用婦產科雜志，2005，21(6):311.

[3] 鞏蘇，洪蘭英. 40例卵巢黃體破裂的臨床分析[J]. 中原醫刊，2005，32(22):30-32.

[4] 樂杰. 婦產科學[M]. 第5版. 北京:人民衛生出版社，2004:19.

[5] 陳京亭. 異位妊娠及黃體破裂腹腔內出血142例臨床分析[J]. 黑龍江醫藥科學，2003，26(3):70.

(收稿日期:2009-04-12)