卒中二級預防的臨床觀察

[摘要] 目的 探討腦卒中二級預防的有效干預措施。方法 將325例急性腦卒中及短暫性缺血性腦病患者按入院順序分為預防組163例和對照組162例，預防組針對患者存在的卒中危險因素予以相應的干預措施，并連續隨訪2年，觀察2年來患者血壓、血糖控制、卒中復發、病死率及日常生活能力等情況，并與對照組進行對比。結果 預防組患者的血壓、血糖控制明顯優于對照組，兩者間有顯著性差異(χ2=36.75，P<0.01;χ2=4.55，P<0.05);預防組及對照組卒中復發及死亡率明顯小于對照組，兩者間有顯著性差異(χ2=10.27，P<0.01;χ2=4.18，P<0.05);預防組患者2年后的日常生活能力明顯優于對照組，兩者間有顯著性差異(χ2=17.71，P<0.01)。結論 對腦卒中患者實施有針對性的二級預防，可以明顯降低腦卒中的復發率、致殘率及死亡率，提高患者的生存質量。

[關鍵詞] 腦卒中; 危險因素; 二級預防

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-128-02

卒中是一組由不同病因、危險因素和病理改變構成的腦血管突發事件。近年來，我國腦卒中發病率持續上升，每年新發病例超過200萬。腦卒中后2年內，25%的患者會再發腦卒中或其他血管性事件，如心肌梗死、猝死等。腦卒中后的5年，42%的男性患者及24%的女性患者會再次發作[1]。在美國，每年78萬卒中患者中大約1/4再發，因此對于卒中或短暫性缺血性腦病(TIA)病人管理的首要目標是預防再次腦血管事件的發生[2]。再次卒中的患者預后更差，其致殘率及死亡率更高，已經成為社會的巨大負擔。因此卒中的二級預防尤為重要，是臨床工作中的當務之急。自2006年3月通過對腦卒中患者實施二級預防，再次復發、致殘率及死亡率都明顯下降，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院神經內科自2006年3月~2007年5月共收治急性腦卒中及短暫性缺血性腦病(TIA)患者626例。入選標準:年齡≥18歲，入院時發病時間≤2周，神志清晰，生命體征平穩。排除標準:有認知障礙或難以獲得知情同意者，長期臥床及不配合治療者，重癥且估計不能完成隨訪者。符合以上標準共325例，按入院順序分為預防組及對照組。預防組163例，其中男90例，女73例，年齡(57.8±7.6)歲;疾病類型:腦梗死98例，腦出血49例，TIA16例;文化程度:小學及文盲42例，初中83例，高中及以上38例。對照組162例，其中男91例，女71例，年齡(58.2±7.9)歲;疾病類型:腦梗死96例，腦出血51例，TIA 15例;文化程度:小學及文盲50例，初中66例，高中及以上46例。兩組病例在性別、年齡、疾病類型、病情程度、文化程度等方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行神經內科常規治療及護理，并建立個人健康檔案。預防組在患者急性期病情穩定后，首先評估個體存在的卒中危險因素，然后進行有針對性地健康指導，包括積極治療相關疾病，堅持長期用藥及康復訓練，改變不良的生活方式，如避免不合理飲食，戒煙、酒，保持心情舒暢，適當運動，控制血壓、血糖、血脂、體重等。在患者出院后每個月隨訪1次，每周由護士電話隨訪1次，了解患者堅持服藥、康復訓練以及血壓、血糖、血脂等控制情況，根據患者的具體情況及時給予健康教育及指導并記錄在個人健康檔案中，隨訪時間為2年。對照組同樣進行健康教育、藥物及康復訓練指導以及生活方式改良的指導，但沒有嚴格要求隨訪及控制血壓、血糖、血脂等，出院2年時隨訪1次。

1.3 觀察指標

對兩組患者2年來健康檔案中的臨床資料進行總結分析，包括患者血壓、血糖控制、日常生活能力恢復、再次卒中、病死率等情況進行對比觀察。

1.4 日常生活能力康復的評價

采用ADL功能評定方法-Barthel指數(BI)對出院時和隨訪2年后評價，內容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、上下樓梯、行走、輪椅轉移、上廁所等項目，每項在60分以上者生活基本能自理，41 ~ 60分者生活需要幫助，≤40分者需要很大甚至完全需要幫助。

1.5 統計學方法

所有資料均經統計學軟件SPSS13.0進行處理，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者血壓及血糖控制、再次卒中及死亡情況

見表1。

2.2 兩組患者出院時及2年后日常生活能力情況

見表2。

3 討論

3.1 腦卒中的危險因素

流行病學研究證明，一些因素與卒中的發生密切相關，稱為危險因素[3]，一般分為兩類，一類無法干預，如年齡、遺傳基因等;另一類可以干預，若能對其中確定的、可改變的危險因素予以有效干預，卒中的發病率和死亡率就能顯著降低。

可以干預卒中的危險因素包括:①疾病所致的危險因素:高血壓、糖尿病、心臟瓣膜病、心房纖顫、高血脂、血液的高凝狀態、高血小板聚集、高纖維蛋白原血癥等均被視為卒中獨立的危險因素，積極治療相關疾病本身就是預防性治療卒中。②不良生活習慣所致的危險因素:吸煙、酗酒、肥胖、高脂高鹽高熱量飲食、口服避孕藥、體力活動過少等。改變不良的生活習慣可以降低卒中的復發。

3.2 對危險因素的干預

3.2.1 高血壓 高血壓是卒中可控制的最重要最常見的危險因素，年齡40~70歲，血壓115/75mmHg~185/115mmHg，收縮壓每增加20mmHg或舒張壓每增高10mmHg，其發生卒中的危險性增加1倍[4]。對卒中或TIA患者，無論是否有高血壓病史均應密切觀察血壓變化。凡收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmug，必須進行規范化的抗高血壓治療，定期復查鞏固療效，避免不規范用藥而引起血壓的波動。

3.2.2 糖尿病 前瞻性隊列研究表明[5]，糖尿病患者發生心腦血管事件的風險是非糖尿病患者的2~4倍。有文獻報道，卒中早期的血糖升高與死亡以及不良預后相關。糖尿病家族史、肥胖及人口老齡化是發生糖尿病的危險因素。因此，對卒中患者要定期檢測血糖，卒中合并糖尿病患者要改變生活方式，注重血糖管理中的個體化。

3.2.3 高脂血癥 血清總膽固醇和低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低與卒中的發生密切相關。因此對卒中伴有高脂血癥患者首先改變生活方式，對改變生活方式無效者服用他汀類藥物，并定期測量血脂。

3.2.4 高血小板聚集 研究證明，缺血性卒中初次發作后早期應用阿司匹林能夠顯著降低死亡率及致殘率，并可降低卒中再發的風險。對缺血性卒中患者使用抗血小板藥物治療，根據患者的需要及具體情況用藥，一般為阿司匹林50~200mg/d。

3.2.5 心房纖顫 20%的腦卒中事件與心房纖顫有關，心房纖顫患者的一生中有35%的機會發生腦卒中事件。房顫患者如不能接受口服抗凝劑，可服用阿司匹林，如有機械性人工瓣膜、風濕性心臟病、心肌病等需要長期口服抗凝劑華法林，劑量2~4mg/d，INR值應控制在2.0~3.0之間。

3.2.6 吸煙、酗酒 人群研究證據已經顯示，與非吸煙者相比，吸煙者腦卒中危險性可增加2~3倍，長期被動吸煙也可增加腦卒中的發病危險。酗酒能夠導致血壓升高，重度酒精依賴會增加缺血性和出血性卒中的危險，因此動員吸煙酗酒者戒煙限酒，動員其親屬參與勸說，采取綜合性戒煙限酒措施進行干預。

3.2.7 肥胖、不合理飲食 肥胖人群易患腦卒中已有不少研究證據。體重指數增加在男性和女性中均可增加卒中的風險性。因此對于體重指數增高者應每天堅持體育鍛煉，輕快的散步、慢跑、打太極拳等，每天至少30min，同時采用低鹽、低脂、低熱量、富含水果和纖維素飲食，提倡健康的生活方式等來控制及減輕體重，可減少卒中風險。

3.2.8避免勞累及情緒緊張，保持心情舒暢及情緒穩定 長期精神緊張、憂慮、失眠，尤其是A型性格的人(競爭性強、易激動、缺乏耐心、有時間緊迫感)，情緒激動時可使體內兒茶酚胺分泌增加，引起血壓增高、脂類代謝紊亂等不良后果，因此應注意保持心情舒暢，避免過度勞累，切忌激動、暴怒，適當參加各種社會及文體活動，緩解大腦緊張情緒，保持情緒穩定。

卒中的二級預防是指有過一次急性卒中事件包括TIA、腦梗死等，防止再次發生卒中采取的防治措施。本研究顯示，對腦卒中患者根據其存在的卒中危險因素，采取相應的干預措施及健康指導，并持續隨訪2年，可以使患者服用藥物的依從性增強，改變其不良的生活方式，血壓、血糖、體重等得到控制，從而降低了腦卒中的復發率、致殘率及死亡率，提高了患者的生活質量。

[參考文獻]

[1] 馬銳華. 短暫性缺血性腦病與腦梗死二級預防中的血壓調控[J]. 臨床藥物治療雜志，2007，5(5):45-47.

[2] KirshnerHS. Therapeutic interventions for prevention of recurrent ischemic stroke[J]. Am J Manag Care，2008，14:212-226.

[3]張紅葉，楊軍，周北凡，等. 我國10組人群腦卒中危險因素的前瞻性研究[J]. 中國慢性病預防與控制，1996，5(4):150-152.

[4] 楚長彪，賈建平. 再談缺血性腦卒中的二級預防[J]. 醫學與哲學，2008， 29(10):23-26.

[5] Coutinho M，Gerstein HC ，Wang Y，et al. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95，783 individuals followed for 12.4 years[J]. Diabetes Care，1999，22:233-240.

(收稿日期:2009-07-24)