ＣＴ引導半自動活檢槍改良法在肺部腫塊活檢中的應用

[摘要] 目的 探討應用CT引導半自動活檢槍改良法在肺部腫塊穿刺活檢的臨床價值。方法 使用18G肝穿針及16～18G半自動活檢槍在CT引導下對35例肺部腫塊行穿刺活檢術，將標本行組織學及細胞學檢查，活檢結果與手術及病理結果對照。結果 CT引導半自動活檢槍改良法活檢總準確率94.2%。腫塊中惡性腫瘤27例，占77.14%;良性病變6例，占11.14%;肺癌假陰性2例，占5.71%。并發癥發生率分別為氣胸11.4%和少量出血20.0%，其中少量氣胸4例、少量出血7例，均無需特殊處理。結論 CT引導應用半自動活檢槍改良法在肺部腫塊穿刺活檢準確、安全、可靠，臨床價值高。

[關鍵詞] 肺; 穿刺; 活檢; CT引導

[中圖分類號] R446.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-64-02

半自動活檢槍是近幾年來引入臨床使用的一種新型CT介入活檢設備，它因其活檢準確、安全、可靠、微創/并發癥少，正在臨床逐步應用。

我院于2002年開始將半自動活檢槍的使用方法進行改良，即用18G肝穿針及16～18G半自動活檢槍聯合穿刺對胸部平片、CT及其他常規檢查無法確診的肺部腫塊行CT引導穿刺活檢術，效果更理想，現將有完整資料的23例進行回顧總結如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

35例患者中男性21例，女性14例，年齡25～73歲，平均49.5歲，患者均因胸部平片、CT及其他常規檢查(痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡等)無法確診的肺部腫塊而用CT引導半自動活檢槍改良法穿刺活檢。肺部腫塊中右上葉4例，右中葉4例，右下葉5例，左上葉4例，左下葉6例。腫塊大小1.7～9.4cm，平均5.5cm。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者均行胸部平片、CT平掃(部分增強掃描)檢查明確腫塊部位、大小及與周圍血管的關系，查出凝血時間、血小板記數和凝血酶原時間，對檢查有恐懼的患者術前用適量鎮靜劑，訓練患者呼吸。采用飛力浦MX8000雙排螺旋CT，18G肝穿針，美國COOK公司生產的16～18G半自動活檢槍。

1.2.2 定位 患者取方便穿刺針的體位(仰臥或俯臥或側臥)，先用8mm層厚掃描腫塊及上、下2cm區域，選擇大致合適的平面放置自制體表標記(體表標記用回型針制作見圖1)，并用柵條法定位。再用3～5mm薄層掃描腫塊減少容積效應，以腫塊最大層面作為最佳穿刺平面，以腫塊距離皮膚最近點作為最佳穿刺點，并制定最佳穿刺角度及進針深度。穿刺點不應離肋骨下緣太近以避免損傷肋間血管及神經，穿刺路徑應盡量避開肺大泡、葉間裂等結構以減少并發癥，靶點應避開腫塊內壞死區及周圍炎癥、肺不張區域，還應盡可能選擇垂直或水平進針以便提高一次穿刺成功率。

1.2.3 穿刺活檢 以穿刺點為中心，常規消毒、鋪洞巾、2%利多卡因局麻，按預設的進針角度及深度先用18G肝穿針進針(圖2)，進針時囑患者保持原來的平靜呼吸，不要屏氣，以免屏氣后的突然呼吸打亂正常呼吸節奏，穿刺針上下擺動而損傷肺組織。邊進針邊用3～5mm掃描針頭位置是否合適，如位置偏差小，適當調整角度進針即可，如位置偏差較大調整困難者，則須拔針重新穿刺，重復3～5mm掃描確認針頭進入腫塊后，固定針鞘，拔出針芯，在將預設好的半自動活檢槍通過針鞘插入到腫塊內(圖3)，并推出半自動活檢槍針芯，使針槽位于腫塊內合適的區域，再擊發取材，退出半自動活檢槍，取標本后再插入變換位置再取，可重復5～8次，直到滿意后拔出穿刺針。半自動活檢槍擊發取出標本后，盡快將組織用10%甲醛固定，組織碎片及液性成、分涂片送檢。穿刺完后立即做常規胸部掃描，觀察有無氣胸、腫塊及穿刺道周圍出血等并發癥。

2 結果

2.1 穿刺準確性及活檢結果

35例肺部腫塊中，33例一次穿刺成功，2例腫塊較小兩次穿刺成功，對35例肺部腫塊均采用多次取標本，其定位準確，并能獲取足夠的標本量?；顧z結果肺癌25例、肺轉移癌2例、炎性假瘤4例、結核球2例;2例肺癌穿刺結果假陰性，穿刺標本物主要為壞死組織、炎性細胞及血細胞等;無假陽性病例。本組35例肺部腫塊采用CT引導半自動活檢槍改良法活檢的診斷準確率為94.2%(33/35)。

2.2 并發癥

35例中發生氣胸4例，均發生在穿刺過程中，且均為少量氣胸(肺組織壓縮≤25%)，其中1例為兩次穿刺，2例為穿刺過程中調整穿刺針頭位置次數教多，1例為腫塊距離胸壁較遠、穿刺路徑較長;少量出血7例，其中3例為穿刺針道出血，2例為少量血胸，2例為腫塊及周圍出血，均未作特殊處理，留觀2h后返回病房休息;無感染、針道種植播散及空氣栓塞等并發癥。

3 討論

經皮肺穿刺活檢術是胸部病變的常用檢查方法，尤其是對于離支氣管較遠的周圍型肺部腫塊，無法行纖維支氣管鏡活檢，要獲得細胞學或組織學診斷必須行影像引導下的經皮穿刺活檢[1]。應用半自動活檢槍活檢，較傳統的細針抽吸活檢取材的一次成功率要高，受操作者經驗影響小、獲得標本量較大，而用改良半自動活檢槍活檢，較單純用半自動活檢槍活檢取材獲得的標本更大，其一次成功率更高，便于病理診斷，并可作組織學分型。用CT作為引導工具，腫塊顯示清楚、定位及引導精確，可避免誤穿大血管或支氣管而引起嚴重并發癥，氣胸和出血發生率低，且均為少量氣胸和出血無需特殊處理。

本組影像學及其他常規檢查(痰細胞學、纖維支氣管鏡)未能確診的病例，用CT引導半自動活檢槍改良法活檢大部分病例迅速明確了診斷，且惡性腫瘤還獲得了組織學分型，使臨床能為患者制定出最佳的治療方案。我們應用CT引導半自動活檢槍改良法行肺部腫塊穿刺活檢的準確率為91.42%，與文獻報道結果基本相同[2-4]。影響準確性的因素是假陰性，35例患者中有3例肺癌穿刺結果為假陰性，原因可能是穿刺靶點是壞死液化區、腫塊周圍正常肺組織或不張肺組織或炎癥組織中。

為提高穿刺活檢的準確率，我們建議:術前行CT增強掃描，穿刺點選擇在腫塊有明顯強化的實體部分，避開無強化的壞死液化區;穿刺靶點位于腫塊邊緣部分時，以穿刺針在腫塊邊緣固定后，用半自動活檢槍分別以不同的深度和方向取5次以上，以獲取更多有價值的標本。

CT引導經皮肺穿刺活檢術可能出現的并發癥主要有出血、氣胸、血胸、腫瘤播散和種植等，文獻報道氣胸發生率約為10%～40%、肺出血發生率26%～33%[5，6]。本組病例主要并發癥是氣胸和出血，其發生率分別為11.4%和20.0%，由于CT對腫塊與周圍的結構關系顯示清楚、引導穿刺精確，氣胸和出血均為少量，未予特殊處理，10d內自行完全吸收。

氣胸和出血的發生率與穿刺操作次數有關，本組行二次穿刺及穿刺過程中調整針頭位置次數較多者均發生，其發生率明顯高于一次穿刺成功者。此外，氣胸的發生率與肺部病灶距胸壁的距離、腫塊大小呈正相關[7-10]，腫塊體積越小、距胸壁越遠，穿刺的路徑越長，調整針頭位置次數越多，其氣胸的發生率越高。

針對以上原因，術前應盡量做到準確定位，選擇好最佳的穿刺路徑，努力提高一次穿刺成功率，可有效降低經皮肺穿刺活檢并發癥的發生率。

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(收稿日期:2009-03-21)