產后大出血的急診介入治療

[摘要] 目的 探討產后大出血的急診介入治療時機、方法和急診止血的效果。方法 35例產后大出血的患者均行介入治療，根據腹主動脈和雙側髂內、外動脈造影的表現，超選擇出血動脈栓塞。結果 35例產后大出血的患者中，行雙側子宮動脈栓塞27例，單側子宮動脈栓塞并單側髂內動脈栓塞7例，腹主動脈吻合支栓塞1例。術后隨訪6個月，2個月內恢復月經29例，3個月內恢復月經4例，4個月內恢復月經1例，6個月內恢復月經1例。無栓塞后再出血，介入后無死亡患者。結論 產后大出血的急診介入治療止血效果好，死亡率低，患者創(chuàng)傷小。

[關鍵詞] 產后大出血; DSA; 栓塞

[中圖分類號] R473.71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-156-02

產后大出血是臨床婦產科的急危癥，隨著介入治療在臨床急診大出血中的運用，臨床婦產科將急診介入止血納入到產后大出血的首選。經血管造影不但可明確診斷，還可根據患者具體情況選擇進一步治療方案，創(chuàng)傷小、療效好已得到廣泛認可。現將我院2006～2008年急診介入治療的35例產后大出血患者報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

35例產后大出血患者，年齡24～36歲，平均28歲。初產婦7例，占20%;再產婦20例，占57%;復產婦8例，占23%。其中初產婦7例中曾行流產術5例，占71%;曾感染過生殖系統(tǒng)疾病4例，占57%;再產婦20例中人工避孕時長3～7年，取環(huán)后時長1～2年，90%曾患霉菌感染;復產婦年齡最大者36歲，其現存孩子最大16歲，最小8歲，否認生殖系統(tǒng)感染病史。35例產后大出血患者均因產后出血量大于500mL/24h，內科止血治療無效，其中8例已行雙側髂內動脈結扎術，術后24h再發(fā)大出血。所有病例均在積極擴容的同時行心電監(jiān)護，并麻醉、呼吸機及婦產科在位的情況下于DSA下施行介入手術。血壓不穩(wěn)定的患者為本組病例的納入標準。

1.2 設備與材料

TOSHIBA 2B308-026ZH DSA機，MARK V PROVIS120高壓注射器，各種導管、導絲，Rups-100穿刺系統(tǒng)，COOK產各種規(guī)格彈簧鋼圈，明膠海綿，真絲線段等。

1.3 方法

患者在積極擴容的同時完善介入治療相關準備，對血壓不穩(wěn)定患者，送入介入手術室后，肘正中靜脈穿刺留置，以利于擴容。利用Seldinger技術，右股動脈穿刺插管，多側孔血管造影導管及COOK4-5F長反折導管分別行腹主動脈、雙側髂內外動脈造影，高壓注射器速率5～15mL/s，總量15～30mL減影，觀察腹主動脈、髂內外動脈分支情況，確定可疑出血血管后，超選至出血血管栓塞。35例患者中27例患者均直接行雙側子宮動脈超選擇栓塞，其中22例選用碘普羅胺+明膠海綿沫栓塞，5例選用碘普羅胺+明膠海綿沫+1mm真絲線段栓塞，2例患者采用3F同軸導管系統(tǒng)超選擇子宮動脈栓塞。8例已行雙側髂內動脈結扎術后再發(fā)大出血患者中左側髂內動脈彈簧圈栓塞5例，右側髂內動脈彈簧圈栓塞2例，腹主動脈吻合支彈簧圈栓塞1例。以上35例患者均于栓塞術后20min再行腹主動脈、雙側髂內外動脈造影，減影下均未發(fā)現造影劑外溢征象，穿刺側加壓包扎止血，平車推送回病房。35例患者在行介入栓塞前均予胃復安10mg，度冷丁50mg肌注，其中7例患者術中疼痛經導管推注1%利多卡因，5例術中血管痙攣患者經導管推注罌粟堿少許，介入手術時長在50～90min。患者術后24h內出現嘔吐9例，下腹疼痛8例，發(fā)熱5例，血壓升高2例，均予對癥治療。24h觀察均未再發(fā)大出血。

1.4 療效判斷

35例患者術中止血100%，術后無再發(fā)大出血，無死亡及下肢動脈栓塞病例。

2 結果

本組35例患者出院后隨訪6個月，均未再發(fā)大出血。其中2個月內恢復月經29例，3個月內恢復月經4例，4個月內恢復月經1例，6個月內恢復月經1例。無介入治療后相關并發(fā)癥。

3 討論

產后大出血是臨床婦產科的急危癥，是指胎兒娩出后24h內出血量超過500mL，是產婦死亡的主要原因[1]。內科保守治療療效欠佳，往往依靠手術治療，但手術治療適應證嚴格，風險大、死亡率高，許多患者難以承受。介入治療作為一種微創(chuàng)治療，無絕對治療禁忌證，血管造影不但可明確出血的部位和出血量的大小，而且可根據出血的部位選用治療的具體方法治療出血，療效好，在產后大出血的急診治療中發(fā)揮了越來越大的作用。對產后大出血的患者，選擇介入治療的時機需很好的掌握。介入治療是一種微創(chuàng)治療，沒有絕對的禁忌證，對部分產后大出血的患者，特別是藥物治療后復發(fā)的患者，多為難以控制的出血，對這部分患者，沒必要追求血壓正常后再行血管造影，可能出血血管的痙攣或暫時閉塞，造影時陽性率減低，應在一旦發(fā)現血壓不穩(wěn)定，在積極擴容的同時，嚴密制定急救、急搶措施，即時施行急診血管造影。本組病例行血管造影的陽性率較高正是基于本原則。對于介入治療中可能出現的疼痛、嘔吐，在介入治療前可予鎮(zhèn)靜、制吐、制痛等相關預防，對于介入治療中出現的疼痛、血管痙攣，可予利多卡因、罌粟堿緩解。術中應嚴密監(jiān)控呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度等，做到及時擴容等相關治療，確保手術萬無一失。產后大出血多來自髂內動脈的子宮動脈分支破裂，但仍有部分患者來自腹主動脈及髂外動脈的側支吻合出血，全面行腹主動脈、雙側髂內外動脈血管造影可避免遺漏至栓塞治療不徹底。出血動脈的血管造影直接征象是造影劑外溢，動脈期血管密集、扭曲、小靜脈瘤或動靜脈瘺、盆腔及宮腔染色是出血的間接征象。產后大出血，出血動脈栓塞在栓塞材料上常用明膠海綿、真絲線段、彈簧鋼圈。栓塞時不但栓塞出血的末端血管，而且應栓塞出血的近端血管，防止吻合支開放所致的再次出血。急診介入治療的準備時間短，介入科醫(yī)師插管技術較熟練，介入手術操作相對簡單，通過相關血管造影，可很快發(fā)現出血灶，明確診斷的同時可及時栓塞治療，達到立時止血的效果，挽救患者的生命。

總之，介入急診治療產后大出血，止血效果好，死亡率低，后者創(chuàng)傷小，可減少患者剖腹治療及子宮摘除手術，無絕對禁忌證。可以在產后大出血的搶救中發(fā)揮更大的作用。

[參考文獻]

[1] 梁東良，楊玉海，侯景玉，等. 介入治療在急性大出血中的運用[J]. 中華急診醫(yī)學雜志，2003，12(6):418-419.

[2] 李選，山耘，謝敬霞，等. 超選擇性子宮動脈栓塞治療產科出血性疾病[J]. 臨床放射學雜志，1997，11(2):92-93.

(收稿日期:2009-04-18)