ＣＴ三期增強掃描技術在胃癌分期診斷中的應用價值

[摘要] 目的 探討CT三期增強掃描技術對胃癌的診斷、分期及可切除性判斷的價值。方法 回顧性分析37例經病理證實為胃癌的CT表現及分期診斷，預測手術可切除性，并與手術及病理相對照。結果 37例胃癌的CT主要征象為胃壁增厚、僵硬、腫塊。動脈期及門脈期病變明顯強化，31例以門脈期更為顯著;周圍臟器浸潤13例，淋巴結轉移11例，遠處轉移5例;其中28例行手術治療，9例CT評估為Ⅲ、Ⅳ期而放棄手術。CT分期與手術病理分期相符23例，CT增強分期診斷準確率為82.1%。結論 (1)良好的檢查技術是胃癌準確診斷的基礎。(2)CT多期掃描能夠正確評估胃癌的分期，對臨床手術或非手術治療具有十分重要的指導意義。

[關鍵詞] 胃癌; 螺旋CT; 動態增強; 分期

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-106-02

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一。目前鋇餐透視和胃鏡檢查可以明確胃癌診斷，但難以正確判斷胃癌的浸潤范圍和程度以及有無區域淋巴結轉移，對術前分期診斷具有較大的局限性。隨著CT檢查技術不斷提高、改進，近年來CT增強檢查做為胃癌術前評估已為臨床所共識，它不僅全面了解病變的大小、范圍及與臨近器官的關系，而且為術前評估提供了可靠的依據。本組回顧了37例經病理證實為胃癌的影像檢查資料，并結合文獻分析，以探討CT三期增強掃描在胃癌術前分期診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

37例胃癌患者中男26例，女11例。年齡23～72歲，平均53.3歲。全部病例均經手術病理檢查證實，其中腺癌27例，未分化癌8例，印戒細胞癌2例。術前進行胃CT平掃及增強掃描，以全面評價胃癌的分期，了解有無轉移。

1.2 掃描方法

采用東芝公司Xvision/EXPCT機，美國產Mark V型高壓注射器。掃描條件120KV、250mA，層厚3～7mm，螺距3～7mm，Pitch為1.0。患者禁食6～8h，使胃充分排空，檢查前10min肌注654-2 20mg，立即服水800～1200mL。常規取仰臥位、屏氣掃描，為更好顯示胃底賁門病變或胃竇部病灶，必要時加行左側臥位或右側臥位掃描，先平掃后增強，從左膈肌頂部至十二指腸水平段，如需了解病變的侵犯轉移范圍，可擴大掃描區域。然后對病灶區行3～5mm薄層增強掃描，增強時從肘靜脈高壓團注碘必樂100mL，注射速率3mL/s，分別于注射開始后25s(動脈期)、65～70s(門脈期)、3～4min(平衡期)進行掃描。

1.3 分析內容

(1)病變部位、形態、病變增強后各期的變化、毗鄰關系、轉移并進行分期。(2)CT對胃癌評價標準[1]，以胃壁厚度大于5mm為異常，胃壁厚度超過5mm而無明顯塊影者稱之為胃壁增厚，有明顯塊影者稱之為胃壁腫塊。(3)TNM分期法。

2 結果

全部患者檢查胃腔充盈及擴張良好，清晰顯示腫瘤的大小、形態及與鄰近組織的關系，達到了診斷要求。本組37例均為進展期胃癌，病變位于胃底賁門部5例，占13.5%;體部9例，占24.3%;胃竇部23例，占62.2%;廣泛浸潤的皮革胃2例，占5.4%。

2.1 CT表現

①胃壁增厚:36例患者均見胃壁呈局限性增厚或浸潤性增厚，厚度8～25mm，胃壁僵硬，局部胃腔不規則狹窄。皮革胃在胃壁增厚的同時見胃腔體積縮小，柔韌性消失。3例合并幽門梗阻，3例合并潰瘍，表現為增厚的胃壁內見不規則腔內龕影。②軟組織腫塊7例，腫塊直徑21～38mm之間，表現為腫瘤向腔內或腔外同時生長，形成不規則腫塊，表面凸凹不平，特別是腔內面可形成潰瘍。增厚胃壁及腫塊平掃密度與肌肉相似;動脈期及門靜脈期表現為病變部位明顯不均勻強化，30例以門靜脈期強化顯著，最終于平衡期腫瘤完全強化。③周圍結構侵犯:8例，2例與肝左葉間分界不清，5例與胰體尾之間脂肪層消失，連成一片，1例與大網膜間脂肪間隙內出現索條影，并有餅狀網膜。④腹腔腹膜后淋巴結腫大22例，其中胃底小彎側、肝胃隱窩內淋巴結腫大14例，腹主動脈旁淋巴結腫大5例。⑤遠處轉移:肝內轉移3例，胰腺轉移1例，肺轉移1例，腹水3例。

2.2 CT對胃癌的TNM分期及手術評估

參照日本TNM[2]分期法對37例患者進行分期，其中Ⅰ期2例，Ⅱ期8例，Ⅲa期13例，Ⅲb期9例，Ⅳ期5例。

3 討論

3.1 檢查方法

胃癌的診斷很大程度上依賴胃壁的厚度及胃周情況。為了充分顯示胃的解剖結構和胃周情況，必須保持空腹，減少蠕動和充分擴張三個基本條件。低張藥物和足量飲水的使用一方面可使胃腔充分擴張、胃壁舒展，同時可消除胃蠕動，減少偽影和胃收縮所產生的假性胃壁增厚[3]。低張水充盈法易于顯示胃壁厚度，尤其是增強掃描能更好地顯示強化胃壁和腔內的水。文獻報道[4]，仰臥位對于胃前壁、胃大彎及小彎側黏膜皺襞的異常改變顯示較滿意，胃底、賁門及胃后壁病變有時需要變換左側臥位、右側臥位及俯臥位才能滿意顯示。

3.2 胃癌的CT診斷

CT平掃加多期增強檢查可以顯示胃壁厚度、胃腔大小、強化的程度、浸潤的深度、胃周圍腹腔器官是否受侵以及有無淋巴結腫大、遠處轉移等征象。局部胃壁增厚超過5mm，并伴有多層結構的消失和(或)顯著異常強化被認為是胃癌的CT表現。通過增強掃描，觀察不同時相腫瘤的強化狀態與臨近正常胃壁的密度差有助于胃癌的檢出。胃癌分期的準確性取決于胃壁多層結構的顯示，在胃適度充盈的螺旋CT增強圖像上部分正常胃壁可呈現2～3層結構，胃壁的多層結構以動脈期及靜脈期顯示清晰，平衡期胃壁強化趨向均勻，多層結構消失。本組37例胃癌患者胃壁增厚檢出36例，占97.3%。增強掃描時所顯示的強化特點主要與腫瘤的血供有關，進展期胃癌動脈期呈不均勻強化。晚期胃癌在門靜脈期與平衡期時呈現均勻強化或不均勻強化，為瘤內液化、壞死所致，因此動脈期掃描是診斷早期胃癌的關鍵。門靜脈期掃描有利于發現胃癌肝轉移及腹膜種植，平衡期有利于確定腫瘤侵犯的深度。胃癌直接轉移是腫瘤侵犯并突破漿膜層、侵及鄰近組織和器官，表現為病變區輪廓結構不清，漿膜面毛糙，胃周脂肪層模糊不清或消失，遠處轉移以網膜受累為常見;其次為肝臟和胰腺。病變與四周臟器間的正常間隙消失，臟器相應部位密度或強化方式改變，提示腫瘤已直接侵犯該臟器。本組中5例可見病灶突破漿膜面直接侵犯四周臟器。淋巴轉移是胃癌常見的轉移方式，CT在判定淋巴結轉移方面尚有一定局限性，因為CT不能區分良性增大的淋巴結和含有轉移的淋巴結。

有學者認為以下兩點在判定淋巴結轉移方面非常重要:(1)成組成塊腫大的淋巴結為轉移病變者占96%，而單發腫大淋巴結為轉移病變者僅占48%;(2)增強掃描后，在呈結節狀強化的淋巴結中82%為正常強化的淋巴結，而未增強的淋巴結則提示其為轉移組織所取代。

3.3 增強CT在胃癌術前診斷中的價值

術前對胃癌進行分期以了解癌腫對胃壁的侵犯程度、有無漿膜外侵潤及周圍臟器的轉移，是外科醫生制定手術方案、判定能否切除的主要依據。根據日本的TNM分期標準:Ⅰ期是指腫瘤侵及黏膜及黏膜下層而無淋巴結及其他臟器轉移;Ⅱ期是指腫瘤侵及黏膜及黏膜下層伴有1組淋巴結轉移或腫瘤侵及肌層或漿膜下而不伴淋巴結轉移;Ⅲ期是指腫瘤侵及黏膜下肌層或漿膜下而伴有2組淋巴結轉移;Ⅳ期則指腫瘤有遠處轉移。一般認為，Ⅰ期、Ⅱ期胃癌可做徹底切除，達到根治目的，Ⅲ期、Ⅳ期不能徹底切除，應以化療、放療、免疫療法等綜合治療為主要手段。本文回顧分析28例手術病例的手術結果和CT資料，CT評估可行根治手術者12例，部分根治者13例，不宜手術者3例。術中獲得根治性切除者10例，局部切除者11例，僅行開腹活檢者2例，28例手術中CT分期正確23例，正確率為82.1%。CT對胃癌的分期判定準確率較高，對疾病的治療方案有著重要指導意義。

完善的檢查前準備、恰當的檢查成像技術、優質的圖像質量是胃癌的正確分期診斷的前提。CT增強掃描在胃癌的術前分期診斷中具有較大的價值，為胃癌臨床分期的判定、治療方式的選擇以及預后的估價提供客觀依據，應成為胃癌術前一項常規檢查技術。

[參考文獻]

[1] 尚克中，李松洋. 重視胃腸腫瘤治療前的CT分期診斷[J]. 中華放射學雜志，1999，33(8):509.

[2] 姚德茂，Takashi A ikou，潘承恩. 日本進展期胃癌臨床研究進展[J]. 現代腫瘤醫學，2005，12(6):721-723.

[3] 彭衛軍，周康榮. 應用動態CT和水充盈技術行胃癌CT分期與手術對照研究[J]. 臨床放射學雜志，1994，13(2):94-95.

[4] 閆旭，沈文，李笑，等. 多層螺旋CT在胃腫瘤診斷中的應用研究[J]. 臨床放射學雜志，2002，21(8):611.

(收稿日期:2009-04-23)