急性膽源性胰腺炎１０６例臨床觀察

[摘要] 目的 探討膽源性胰腺炎(AGP)的治療方法。方法 對AGP 106例入院后48h內APACHE-Ⅱ評分及分組進行分析，非梗阻型AGP先保守治療，病情穩定后延期手術，梗阻型AGP應在嚴密監測下積極保守治療36～72h后，如梗阻不能解除，立即手術。結果 輕型非梗阻型AGP57例和輕型梗阻型AGP 28例、重型非梗阻型AGP 10例均治愈，重型梗阻型AGP11例治愈8例，死亡3例。結論 AGP手術方式盡可能簡便，以解除膽道梗阻，清除壞死胰腺組織，腹腔引流為佳。

[關鍵詞] 膽源性胰腺炎; 胰周、腹腔引流術

[中圖分類號] R657.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-167-02

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)常伴膽道系統疾病，包括膽石癥、膽系感染或膽道蛔蟲等，這種因膽道疾病引起的急性胰腺炎稱之為急性膽源性胰腺炎(acute gallstone pancreatitis，AGP)，AGP是普外科常見病，占胰腺炎年發病人數的15%～50%，死亡率高達20%～35%。近年來其發病率有不斷上升的趨勢。由于其發病急，變化快，病死率高，因此成為許多學者討論的熱點[1-3]。筆者收集了本院2002年7月~2008年12月收治的106例急性膽源性胰腺炎(AGP)的臨床資料，探討其手術時機及方法。

1 臨床資料

本組資料106例，其中男52例，女54例，年齡19~82歲，平均52.6歲。胰腺炎及重癥胰腺炎的診斷符合1996年中華醫學會外科學會胰腺學組急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準。入院后48h內APACHE-Ⅱ評分≤8分為輕型，APACHE-Ⅱ評分>8分為重型。急性膽源性胰腺炎的診斷標準如下:(1)有膽絞痛病史，并有急性胰腺炎的癥狀、體征，莫菲征陽性;(2)實驗室檢查:血清膽紅素> 40μmol/L或堿性磷酸酶(AKP) > 225U/L，或丙氨酸氨基轉移酶(ALT) > 75U/L;(3)血和尿淀粉酶高于正常值3倍以上;(4)影像學提示急性胰腺炎和膽囊結石或腫大，膽總管結石和擴張;(5)排除其它類型胰腺炎。根據入院時膽道有無梗阻分為梗阻型和非梗阻型。本組輕型非梗阻型AGP 57例，輕型梗阻型AGP28例，重型非梗阻型AGP 10例，重型梗阻型AGP 11例。

2 方法與結果

輕型非梗阻型AGP 57例先禁食、胃腸減壓、補液、抗炎、抑制胰腺分泌，維持水、電解質及酸堿平衡，在血、尿淀粉酶恢復正常、腹部體征消失、全身情況穩定后施行膽道手術。57例中腹腔鏡膽囊切除術6例;膽囊切除+膽總管探查10例，術中發現膽總管內有結石;保守治療后好轉3例，拒絕手術出院失訪;常規開腹膽囊切除術38例，術中均發現有膽囊結石，其中20例經膽囊管行膽總管造影均無異常。

輕型梗阻型AGP28例，先行保守治療，癥狀緩解后8例，于2周后行膽道手術痊愈。36～72h手術20例，均為膽囊切除+膽總管探查術，術中根據情況加行胰周、腹腔引流術，均痊愈出院。

重型非梗阻型AGP10例，經積極保守治療成功后在20～60d施行膽囊切除術，其中4例同時行膽總管探查術，均痊愈出院。重型梗阻型AGP 11例，先行保守治療，3例梗阻緩解，癥狀改善后約3個月行膽囊切除+膽總管探查術治愈，入院后10h死于多器官功能衰竭1例，36～72h手術7例，行膽囊切除+膽總管探查術，其中4例加行胰包膜切開減壓，胰腺壞死組織清除，胰周、腹腔引流。手術患者中8例治愈，死于多器官功能衰竭2例。

3 討論

ABP病因包括膽石癥、膽石癥體外震波碎石后、膽總管囊性擴張、ERCP和EST術后、膽管腫瘤、壺腹腫瘤、硬化性膽管炎、先天性胰膽管匯流異常及Oddi括約肌功能紊亂等，其中膽石癥是ABP最常見的病因。ABP的病理特點在于同時存在膽道與胰腺損害。從胰腺炎的角度來看，治療應遵循的原則是“個體化治療，延期手術”，從膽道病變分析，要考慮有無梗阻及臨床分型[4]。

輕型非梗阻型AGP是由于膽囊膽管的炎癥致使膽管下端開口處痙攣或細小結石在膽管下端移動，引起Oddi括約肌開口處損傷、炎癥、水腫，從而導致胰腺炎癥，臨床所見大多屬于此類。對于此類患者，我們先予積極保守治療，控制胰腺炎癥，并使用足量抗生素控制膽道感染，血、尿淀粉酶降至正常，腹部體征消失后行膽道手術，可明顯降低并發癥發生率和減少膽總管探查率。對于輕型梗阻型AGP，如經積極保守治療36～72h，梗阻不能解除，應考慮到持續膽道梗阻可加重胰腺炎癥，需早期手術治療。本組10例早期36～72h行膽囊切除+膽總管探查術，并據術中情況加行胰周、腹腔引流術，均愈出院。眾所周知，重癥胰腺炎是多種致病因素引發胰腺腺泡損傷，釋放出活性酶激活了單核、巨噬細胞及中性粒細胞，釋放出大量炎癥細胞因子，同時血管通透性增加和胰腺微循環障礙引起胰腺壞死以及腸道屏障功能失調。腸菌和內毒素易位，引起內毒素血癥，而內毒素再度激活巨噬細胞和中性粒細胞，引起高細胞因子血癥，構成全身性炎癥反應(SIRS)和多器官功能失常綜合征(MODS)，同時，一些炎癥細胞因子和中性粒細胞浸潤肺及其他器官，最終導致多器官功能衰竭(MOF)。

對于重型非梗阻型AGP患者，我們先予積極保守治療平穩度過急性反應期，并預防胰腺繼發壞死感染，入院2周～3個月待胰腺炎癥狀緩解后行膽囊切除術，術中常規經膽囊管造影，發現胰頭腫大壓迫膽總管或膽道結石都需膽總管探查引流。無異常者不需切開膽總管和探查胰腺，以免引起二次損傷。

對于重型梗阻型AGP患者，保守治療的同時進行動態APACHE-Ⅱ評分，對ALT及黃疸動態觀測，同時監測體溫、WBC及腹部體征變化，并定期B超、CT檢查觀察膽管直徑變化和胰腺出血、壞死轉歸情況。若在ICU強化治療36～72h過程中病情惡化，體溫持續高于39℃，WBC≥15×109/L，黃疸明顯加深，ALT上升，B超示膽總管直徑無改善，膽囊體積增大，CT示胰腺出現壞死甚至惡化或出現“氣泡”征，說明胰膽管完全嵌頓，應立即考慮中轉手術。在術式選擇上，應盡可能簡便為宜，我們在解除膽道梗阻同時，根據術中具體情況行胰包膜切開減壓，胰腺壞死組織清除，胰周、腹腔引流術[5]，取得了較好的效果。

[參考文獻]

[1] Gloor B，Stahel PF，Muller CA，et al. Incidence and management of biliary pancreatitis in cholecystectomized patients. Result of a 7-year study[J]. J Gastrointest Surg，2003，7(3):372-377.

[2] 劉志蘇，張中林，孫權. 急性膽源性胰腺炎167例外科治療分析[J]. 臨床外科雜志，2003，11(6):380-381.

[3] 趙玉沛，陳革. 手術在重癥急性胰腺炎治療中的地位[J]. 中國實用外科雜志，2003，23(9):517-518.

[4] 江涌，張躍，馬祖泰，等. 腹腔鏡在急性膽源性胰腺炎治療中的應用[J]. 中國實用外科雜志，2003，23(6):344-345.

[5] 秦仁義，夏睿娟，常青. 膽源性胰腺炎中膽道結石處理方式和時機的探討[J]. 中國實用外科雜志，2004，24(4):227.

(收稿日期:2009-03-15)