原發性肝癌術后膽紅素水平的變化及影響因素分析

[摘要] 目的 探討原發性肝癌患者術后血清膽紅素升高的影響因素。方法 根據術后2周內膽紅素水平將92例原發性肝癌肝切除患者分為高膽紅素血癥組和膽紅素正常組，分析術后膽紅素水平的影響因素。結果 術后發生高膽紅素血癥24例，其余68例膽紅素基本正常。術后1、3、5、7d兩組之間的膽紅素水平均有明顯差異(P<0.05或P<0.01)，第14天恢復至術前水平。高膽紅素血癥組的術前膽紅素水平明顯高于膽紅素正常組(P<0.05)，Child分級在術后膽紅素升高組和正常組間也有明顯差異(P<0.05)，手術持續時間、出血量和肝門阻斷方式與術后膽紅素水平相關。結論 患者術前肝功能(術前膽紅素水平和Child分級)、手術持續時間、出血量和肝門阻斷類型是肝癌術后膽紅素水平變化的影響因素。

[關鍵詞] 原發性肝癌;肝切除術;血清膽紅素

[中圖分類號] R735.7[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-03-03

Change in Postoperative Serum Bilirubin Level and its Influencing Factors in Patients with Primary Liver Cancer

GUO XiaogangWANG JianguoHE Dedong

Department of General Surgery，the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College，Weihui，Henan 453100，China

[Abstract] Objective To discuss clinical factors correlated with higher postoperative serum bilirubin level in the patients with primary liver cancer. Methods In this study，92 postoperative cases of primary liver cancer were divided into two groups of high serum bilirubin and normal bilirubin according to serum bilirubin level during two weeks after operation，and then discuss the effect factors of postoperative bilirubin level. Results There were 24 cases of higher postoperative serum bilirubin，and 68 cases of normal serum bilirubin level. There was a significant difference in the serum bilirubin level between two groups at 1，3，5 and 7 days after operation(P<0.05 or P<0.01). The serum bilirubin level on day 14 was the same to that of the post operation. The preoperative serum bilirubin level in the high serum bilirubin group was higher than that in the normal serum bilirubin group(P<0.05). There was a significant difference in Child grade beween the two groups(P<0.05)， and the operation time，blood loss and liver portal blocking means were correlated with the postoperative serum bilirubin level. Conclusion Preoperative liver function，operation time，liver portal blocking means and blood loss are all the influencing factors of postoperative serum bilirubin level.

[Key Words] Primary liver cancer;Liver resection;Serum bilirubin

膽紅素水平是反映肝功能的一項重要指標。在一些原發性肝癌患者，腫瘤切除后發現有一部分患者出現膽紅素水平不同程度的升高，原因是多方面的。回顧我院2003年以來肝癌切除術患者92例，對其術后膽紅素水平變化的影響因素進行分析。

1資料與方法

1.1臨床資料

患者的臨床資料包括:年齡、性別、腫瘤大小、術前Child分級、術前總膽紅素水平、肝切除方式、有無肝血流阻斷和阻斷方式及阻斷時間、術中出血量和輸血量等。見表1、3。

1.2手術方法

92例肝癌患者腫瘤病灶全部經手術切除，手術方式包括不規則肝切除67例、規則性半肝切除18例和擴大半肝切除7例。阻斷方式包括第一肝門阻斷34例，半肝血流阻斷18例，全肝血流阻斷9例，31例未阻斷入肝血流，術前術后常規保肝治療。并發癥包括:肝衰、大出血、腹腔感染、腹水等。

1.3病例分組

92例原發性肝癌患者術后均經病理學證實。按照患者術后2周內總膽紅素水平，分為高膽紅素血癥組和膽紅素正常組，術后1、3、5、7、10、14d監測總膽紅素水平，超過17.1μmol/L的24例為高膽紅素血癥組，其余68例為膽紅素正常組。

1.4統計學方法

使用SPSS統計軟件進行處理和分析，計量資料以χ±s表示，統計方法采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1術后膽紅素水平變化

本組患者4例術后出現肝衰，其中2例死亡(死亡率為2.15%)，92例肝癌患者中術后發生高膽紅素血癥24例，其余68例膽紅素基本正常。術后1、3、5、7d兩組之間的膽紅素水平均有明顯差異，第10天兩組膽紅素水平無統計學差異，14d恢復至術前水平(死亡病例除外)，見表2。

2.2術后膽紅素水平與患者臨床因素的關系

高膽紅素血癥組的術前膽紅素水平明顯高于膽紅素正常組，表明術前膽紅素與術后膽紅素水平有一定的正相關性;術前肝功能評價指標Child分級在術后膽紅素升高組和正常組間也有明顯差異，術前肝功能越差，其術后發生高膽紅素血癥的幾率也越大，不同肝血流阻斷方式、手術出血量和手術時間與術后高膽紅素水平相關，而手術切除方式、阻斷時間和手術輸血量對術后高膽紅素血癥沒有明顯影響。在不同的肝血流阻斷方式中，全肝血流阻斷組術后高膽紅素血癥發生率較第一肝門阻斷組和半肝血流阻斷組反而更低。見表1、3。

3討論

目前原發性肝癌的首選治療手段仍是手術切除[1]，根據病人全身情況、肝硬變程度、腫瘤大小和部位及肝功能代償情況可采用根治性局部肝切除術、肝段切除、肝葉切除、半肝切除或肝三葉切除[2]。隨著診療技術的提高，肝癌患者肝切除的手術死亡率己降低至3%~5%[3]，然而術后可能出現的大量腹水、感染、肝衰甚至死亡等并發癥仍是臨床關注的問題。原發性肝癌患者的預后不僅僅與腫瘤有關，還與肝臟的功能狀態有關[4]，血清膽紅素的測定并不是檢測肝功能損傷的敏感指標[5]，血清膽紅素水平是一個反映肝功能、體內溶血以及肝外梗阻等機體異常狀態的一項指標，同時也是監測肝癌患者術后恢復情況的重要指標之一。

本組資料顯示，肝癌切除術后患者血清膽紅素水平有一升高趨勢，14d后下降至正常。可能是因為:①術中輸血及滯留于創面及腹腔內的血細胞被破壞、吸收，使血清間接膽紅素升高;②手術切除部分有功能的肝細胞，縫合結扎的壓迫使部分肝組織缺血壞死;③手術引起應激反應，兒茶酚胺類物質產生增加，肝血流量減少，細胞缺氧，使肝細胞解毒功能降低;④肝癌切除術后，肝內毛細膽管和小膽管結扎縫合，扭曲變形，引起肝內膽道梗阻，周圍肝組織水腫壓迫使膽汁排泄不暢，導致血清直接膽紅素升高。盡管肝癌患者術后膽紅素水平總體上有不同程度的升高，但這僅在術后有持續性膽紅素升高的患者較顯著，經治療兩周恢復至正常，而在術后膽紅素正常組，手術前后膽紅素基本維持在比較穩定的水平。

肝癌患者術前膽紅素水平是評價其肝功能以及手術耐受情況的一個重要因素，術前膽紅素水平高的患者手術仍承受較大的風險。本組資料發現，術后高膽紅素血癥組患者的術前膽紅素水平明顯高于膽紅素正常組，這提示術后膽紅素水平可能與術前膽紅素水平有一定的正相關性，術前膽紅素水平明顯影響了術后膽紅素水平的變化。Child分級在術后膽紅素升高組和正常組間也有明顯差異，提示術前肝功能越差，術后發生高膽紅素血癥的幾率越大。手術失血量的增加和手術時間的延長亦增加了肝癌術后高膽紅素血癥發生的機會，這可能與肝細胞的各種缺血缺氧和應激性損傷導致肝功能損傷進而膽紅素代謝能力下降有關，術中大量失血造成失血性休克，進一步加重了殘肝缺血缺氧性損傷，導致術后發生肝功能衰竭的幾率增加;同時手術時間的延長，麻醉對機體的打擊增加，創面暴露時間延長，也加重了肝細胞的損傷。

合理選擇肝血流阻斷是減少術中出血、降低術后肝功能衰竭發生率的有效措施之一[3]，理論上全肝血流阻斷由于肝臟完全與體循環隔離，相對于第一肝門和半肝血流阻斷對肝功能的損傷可能更重。但本組結果顯示，全肝血流阻斷患者術后沒有發生高膽紅素血癥者，而第一肝門阻斷和半肝血流阻斷的患者其術后發生高膽紅素血癥的幾率反而更高。原因可能為:①全肝血流阻斷的患者阻斷前己給予充分的擴容，減輕了阻斷時全身血流動力學的變化，且這種預先實施的擴容對減少肝細胞損傷也具有一定的保護作用。②全肝血流阻斷由于基本達到無血切肝的目的，出血量相對較少，肝功能損傷相對較輕。③由于肝臟的代償或再生能力極強，肝血流阻斷時間短而影響不大。

綜上所述，一些臨床和手術因素影響了肝癌術后膽紅素的變化，術前、術中和術后對這些因素進行充分的考慮，避免不利因素導致的不良后果，術后加強監護，對膽紅素升高的患者及時發現并處理，從而改善患者預后，手術切除是獲得肝癌長期生存的最主要手段[4]，探討與肝癌患者術后膽紅素水平升高相關的臨床因素具有一定的臨床價值。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-04-04)