臭氧結(jié)合膠原酶治療椎間盤突出癥的臨床體會

[摘要] 目的 研究臭氧髓核氧化術(shù)結(jié)合膠原酶溶解術(shù)在治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 對2004年11月～2008年5月30例腰椎間盤突出癥患者進行臭氧結(jié)合膠原酶盤內(nèi)外治療。結(jié)果 術(shù)后1、3、6、9個月隨訪，近期(3～6個月)優(yōu)良率達90%，遠期(6～9個月)優(yōu)良率達84.3%。結(jié)論 只要嚴格選擇病例，嚴格掌握適應證，操作正確，該治療方法是一種創(chuàng)傷少、痛苦小、恢復快、并能被患者接受的有效治療手段。

[關(guān)鍵詞] 臭氧;膠原酶;腰椎間盤突出癥

[中圖分類號] R681.5+3[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-201-02

由于后縱韌帶后腰椎部分逐漸變窄變細，故腰椎間盤突出癥較多見。約占門診腰腿疼痛之10%，多見于中青年人，久坐癥狀加重，已嚴重影響患者的工作和生活質(zhì)量，給患者帶來了極大的痛苦，目前治療腰椎間盤突出癥的方法主要分三類:保守治療、微創(chuàng)-介入治療和手術(shù)治療。保守治療的療效不穩(wěn)定、易復發(fā)。外科治療主要包括各入路椎間盤切除術(shù)，椎間盤融合術(shù)、人工髓核等方法，以達到松解神經(jīng)根與減壓的目的，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復時間長、脊髓不穩(wěn)等并發(fā)癥，術(shù)后可能并發(fā)粘連、瘢痕等所致的神經(jīng)性疼痛。手術(shù)治療創(chuàng)傷大，費用也高，一旦發(fā)生并發(fā)癥往往是終生的。非血管微創(chuàng)-介入治療技術(shù)具有起效迅速、并發(fā)癥少、微創(chuàng)、操作簡單等特點，適用于突出小，癥狀輕的患者，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者可通過微創(chuàng)的方法得到良好的治療。

1材料和方法

1.1臨床資料

患者30例，男23例，女7例，年齡23～56歲，平均39.6歲，所有患者均有明確的癥狀、體征。經(jīng)X線片、CT檢查證實為纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫囊或神經(jīng)根的腰椎間盤突出癥，病變椎間盤分布于L3-4、L4-5、L5S1。

1.2材料

醫(yī)用臭氧發(fā)生器是由陜西瑞博有限公司醫(yī)用臭氧發(fā)生器，膠原酶600u/支為上海齊源未邦醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，椎間盤穿刺針為上海原康公司醫(yī)用器材有限公司16G椎間盤穿刺針，X光機。

1.3方法

①術(shù)前行碘過敏試驗，同時術(shù)前30min靜脈推注，50%葡萄糖液20mL，地塞米松5mg防止過敏反應操作分兩步，第一步臭氧盤內(nèi)減壓術(shù)，將臭氧發(fā)生器與醫(yī)用純氧氣瓶連接，第二步患者取側(cè)臥位，針刺入椎間盤理想位置將濃度為45~55ug/mL的臭氧10~20mL緩慢注入，拔針。②膠原酶盤外溶解術(shù)，穿刺針穿刺到椎間盤突出的前間隙將膠原酶用0.9%氯化鈉5mL稀釋后，緩慢注射到突出物周圍的硬膜外腔，拔出穿刺針，針眼處外敷創(chuàng)可帖。

1.4術(shù)后處理

讓患者側(cè)向下側(cè)臥或俯臥位臥床休息8~12h，術(shù)后給予脫水神經(jīng)營養(yǎng)藥物，止痛，防止感染及顱內(nèi)壓增高。

2結(jié)果

療效判定標準:根據(jù)改良的macnad療效評定標準[1]Ⅰ級(優(yōu))病人癥狀體、征完全消失或明顯減輕，活動正常;Ⅱ級(良)病人癥狀、體征明顯減輕，偶有疼痛，但不影響日常活動;Ⅲ級(差)病人癥狀、體征有效改善。(優(yōu))直腿抬高試驗大于70°但疼痛消失，活動正常;(良)直腿抬高試驗小于70°，偶有疼痛及麻木，活動不受限;(中)直腿抬高試驗較前增高，但小于70°常有疼痛，活動受限;(差)直腿抬高試驗及疼痛均無改善。30例患者隨訪率達100%，優(yōu)25例，良2例，中2例，差1例，優(yōu)良率90%，有效率96.7%。2例術(shù)后出現(xiàn)疼痛反應，1例經(jīng)脫水止痛后緩解，1例因術(shù)后疼痛未改善，于7個月后行手術(shù)髓核切除術(shù)，術(shù)后腰腿疼痛緩解。

3討論

目前國內(nèi)對本病適應證尚無統(tǒng)一標準，但多數(shù)學者認為至少包括:(1)經(jīng)CT或MBC影像學證實的腰椎盤突出或膨出;(2)單側(cè)腰腿痛，有明顯的神經(jīng)根壓迫癥狀，但該癥狀主要由腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根引起;(3)腰腿部無嚴重神經(jīng)功能障礙者;(4)經(jīng)3個月保守治療無效者;(5)符合手術(shù)減壓指征。國內(nèi)學者普遍認為有下列之一者應視為禁忌證:(1)馬尾神經(jīng)綜合征;(2)椎間盤炎或椎間隙感染;(3)腰椎滑脫;(4)椎間盤近期做過手術(shù)者，因臭氧或膠原酶液會經(jīng)過手術(shù)刺破的硬脊膜而滲漏至蛛網(wǎng)膜下腔，導致蛛網(wǎng)膜下腔出血或引起化學性腦膜炎;(5)非椎間盤源性腰腿痛者;(6)嚴重慢性病，如心、肝、腎功能不全;(7)過敏體質(zhì)者、孕婦和14歲以下兒童;(8)急性傳染性疾病或精神病患者;(9)合并脊柱結(jié)核、腫瘤等骨病患者。腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄以及突出物大于1cm且明顯鈣化者。

腰椎間盤突出癥的臨床診斷根據(jù)病史，體征，X線片及CT檢查可確診:(1)臭氧盤內(nèi)注射術(shù);①臭氧具有很強的氧化能力[2]，氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖、抗炎鎮(zhèn)痛作用;②臭氧的抗炎作用則是通過拮抗炎癥反應中的免疫因子釋放、擴張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而達到緩解疼痛的目的[3];③鎮(zhèn)痛作用:臭氧的鎮(zhèn)痛作用尚直接作用于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關(guān)節(jié)突及腰肌內(nèi)廣泛分布的神經(jīng)末梢。(2)膠原酶的化學溶解作用:膠原酶是膠原纖維蛋白的特異性溶解酶，椎間盤突出髓核的重要成分是膠原纖維蛋白，突出或脫出的髓核位于硬膜前側(cè)與椎間盤、后縱韌帶之間的前間隙內(nèi)，因此，利用穿刺針準確地將膠原酶注射到同側(cè)的硬膜外前間隙，就可使二者直接接觸，發(fā)生化學溶解作用，從而使突出的髓核縮小、變軟或回縮，進而減輕或解除突出的髓核對神經(jīng)根、硬膜囊的壓迫，以微小的創(chuàng)傷達到治療目的[4]。臭氧結(jié)合膠原酶溶核術(shù)與椎間盤摘除術(shù)的比較:1)傳統(tǒng)的椎間盤摘除術(shù)采用椎板部分或全部切除，顯露清楚，切除突出椎間盤徹底，治療效果較好。但也有一些問題:①手術(shù)創(chuàng)傷較大;②椎板切除造成椎體不穩(wěn)定，椎體滑脫傾向大;③椎板切除后可形成瘢痕，壓迫或牽拉硬膜[5];④瘢痕形成，正常解剖結(jié)構(gòu)破壞，使二次手術(shù)困難;⑤手術(shù)費用高，術(shù)后臥床時間長，故常伴有并發(fā)癥。2)臭氧結(jié)合膠原酶溶核術(shù)具有自身的優(yōu)點:①有效率較高:本組病例近期優(yōu)良率達90%，遠期優(yōu)良率達84.3%。②安全性大，痛苦小;發(fā)生神經(jīng)根損傷、過敏反應、出血等不良反應的幾率小。③手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞椎板，對脊柱的穩(wěn)定性破壞較小，形成瘢痕的可能性小;本組病例中無一例出現(xiàn)椎體滑脫等椎體結(jié)構(gòu)性改變;30例手術(shù)病例未發(fā)現(xiàn)明顯瘢痕。④恢復快:本組病例，行手術(shù)治療后24h下床，48h后多可自主活動，除2例住院超過3d外，均3d出院。⑤費用低，患者容易接受。

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(收稿日期:2009-02-18)