結腸癌端側吻合術的應用體會

[摘要] 目的 探討使用吻合器行端側吻合在結腸癌根治術中的意義。方法 回顧2001年1月～2008年12月我院行根治性手術治療的結腸癌患者159例，分成治療組和對照組，治療組83例，對照組76例，分別給予使用吻合器行端側吻合和常規手工端端吻合。結果 與對照組比較，治療組吻合口瘺及狹窄、腸梗阻等嚴重并發癥發生率低，手術時間短，腸道功能恢復快。結論 使用吻合器行端側吻合在結腸癌根治術中具有應用價值，值得推廣。

[關鍵詞] 結腸癌;手術治療;端側吻合術;吻合器

[中圖分類號] R735.35 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-255-02

大腸癌其發病率呈上升趨勢，其中結腸癌增加明顯。手術切除仍是結腸癌最主要而有效的方法。但結腸癌根治性切除后腸管行端端吻合術，術后并發癥較多，我們改行端側吻合術，效果良好，現將其結果進行回顧性分析總結。

1資料與方法

1.1一般資料

2005年1月~2008年12月，我科共收治結腸癌113例，其中行根治性手術83例，術中使用一次性吻合器行端側吻合術。男性44例，女性39例，年齡41~75歲，平均年齡48歲;右半結腸癌53例，左半結腸癌30例。選擇2001年1月~2004年12月間我科行根治術的結腸癌患者共76例，作為對照組，均行端端吻合術，其中，男性40例，女性36例，年齡42~73歲，平均年齡49歲;右半結腸癌52例，左半結腸癌24例。兩組之間年齡、性別、左右半結腸比例無明顯差異。均無絕對手術禁忌證。

1.2手術方法

均經腹縱行切口，行左右半結腸切除術或擴大切除術。對照組行常規回腸-結腸端端吻合術或結腸-結腸端端吻合術。治療組使用一次性吻合器行端側吻合術[1]。

具體方法是:①右半結腸切除術或擴大切除術者，回腸遠端置入一次性吻合器抵釘座行荷包縫合，吻合器身涂潤滑油，將其從結腸切斷端插入，推進5cm，使吻合器身頂緊結腸對系膜緣腸壁，使吻合器尖自腸壁正中刺出，行端側吻合術。結腸殘端距吻合口約3cm使用閉合器斜行閉合腸管，即對系膜緣比系膜緣多切除1.5cm。閉合線外切斷腸管，漿肌層間斷縫合。②左半結腸切除術或擴大切除術者，乙狀結腸近端置入一次性吻合器抵釘座行并荷包縫合，吻合器身涂潤滑油，將其從橫結腸切斷端插入，推進5cm，使吻合器身頂緊結腸對系膜緣腸壁，使吻合器尖自腸壁正中刺出，行端側吻合術。橫結腸殘端距吻合口約3cm使用閉合器斜行閉合腸管，即對系膜緣比系膜緣多切除1.5cm。閉合線外切斷腸管，漿肌層間斷縫合。關腹前常規行腹腔沖洗，沖洗液為生理鹽水3000~4000mL，吻合口旁放置引流管從側腹壁最低點引出，保留1周以上。術畢，即時給予擴肛。

1.3統計學方法

統計兩組患者手術時間、吻合口瘺、腸梗阻及吻合口狹窄例數、腸功能恢復時間、術后12d內排便次數。應用統計軟件SPSS 13.0，檢測結果采用Fisher’s精確概率檢驗和x²檢驗及t檢驗，以α=0.05為顯著性水準。

2結果

全部患者無圍手術期死亡病例，順利康復者術后12d出院，治療組切口感染9例，切口裂開7例，對照組切口感染8例，切口裂開11例，無顯著性差異(P>0.05)，手術時間、術后吻合口瘺、腸梗阻、吻合口狹窄、腸功能恢復時間、術后12d內排便次數見表1。

3討論

結腸的直徑自起端6cm，逐漸遞減為乙狀結腸末端的2.5cm[2]。由于結腸血液供應較小腸差，因而對吻合口的愈合不利[3]。小腸系膜緣處的腸壁與兩層腹膜圍成系膜三角，此處腸壁無漿膜，不易愈合。外科根治性手術切除是治療結腸癌最確切有效的手段。常規行端端吻合后，吻合口瘺、腸梗阻、吻合口狹窄、便秘、腹瀉的發生率較高。

端端吻合，一般采用系膜緣對系膜緣吻合，系膜三角區相對，容易出現缺血壞死，導致吻合口瘺。左半結腸癌常合并腸梗阻，導致橫結腸殘端擴張明顯，與乙狀結腸殘端口徑差別甚大，直接行端端吻合，更易發生吻合口瘺。乙狀結腸直徑較小，吻合口常規漿肌層間斷縫合后，吻合口明顯縮小，導致吻合口狹窄發生率增高[4]。使用吻合器行端側吻合術，吻合部位為對系膜緣，血運狀況好，有利于吻合口愈合。同時吻合口規則通暢，周圍漿肌層間斷加固縫合，也不易形成狹窄，治療組中未見狹窄病例，相應地減少了吻合口局部張力，這也是吻合口瘺發生率低的一個原因。治療組吻合口瘺比例明顯低于對照組，但統計學無顯著性差異，考慮為病例例數較少。

手工端端吻合，吻合口粗糙，線結反應較重，吻合口水腫明顯，均易導致吻合口狹窄。術后不完全性腸梗阻多為腸粘連所致，粘連程度與創傷大小、手術時間、腸功能恢復時間呈正相關。使用吻合器手術時間明顯縮短，術后腸功能恢復較快，腸粘連程度相應較輕。兩組術后均有不完全腸梗阻患者，除外吻合口狹窄患者，治療組不完全腸梗阻率低于對照組。治療組患者經胃腸減壓、禁食水、胃腸外營養等保守治療后均緩解，考慮為粘連性腸梗阻。而對照組部分經保守治療后緩解，另一部分梗阻癥狀反復發作或癥狀無法完全緩解，復查腸鏡發現吻合口狹窄。

從術后排氣排便的時間長短來看，兩組無明顯區別，說明端側吻合術并不影響腸功能的恢復。回盲瓣的作用為阻止小腸內容物過快地流入大腸，以便食物在小腸內充分消化吸收[2]。右半結腸切除術，術中切除了回盲瓣及右半結腸后，加快了小腸內容物進入結腸的速度，而且小腸內容物吸收不充分，增加了進入結腸的內容物總量，回結腸端端吻合，也增加了小腸內容物進入結腸的速度。左半結腸吸收功能較差，導致患者術后排便次數增多甚至腹瀉。然而，端側吻合術后腸內容物通過吻合口速度相對較慢，使腸內容物吸收較為充分，可減少術后排便次數。

使用吻合器，平均縮短手術時間及麻醉時間約20min，相應的減少了手術及麻醉風險[5]。但是，使用吻合器及閉合器行端側吻合術明顯增加了患者的治療費用。

[參考文獻]

[1] 顧軍. 使用吻合器行消化道重建的并發癥及其預防[J]. 中國實用外科雜志，2004，24(9):528-530.

[2] 柏樹令，應大君. 系統解剖學[M]. 北京:人民衛生出版社，2006:123.

[3] 李偉豪，李清. 結腸腫瘤致急性腸梗阻一期切除吻合63例臨床分析[J]. 中國現代醫學雜志， 2002， 12(13):75-76.

[4] 詹文華. 腹部手術正確使用吻合器的若干意見[J]. 臨床外科雜志，2002， 10(4):193.

[5]寶福洲， 瞿智祥， 楊寶和. 國產吻合器在消化道手術中的應用(附120例報告)[J]. 海南醫學， 2008， 19(1):102-103.

(收稿日期:2009-03-02)