早期康復介入對腦卒中后偏癱患者的影響

[摘要] 目的 探討早期康復介入治療對腦卒中偏癱患者預后的影響。方法 將90 例腦卒中患者分為康復組和傳統(tǒng)治療組，分別采用Fugl-Meyer 運動量表(FMA)、Barthel 指數(shù)(BI)和肩手綜合征(SHS)發(fā)生率于治療前及治療30、60d后評定兩組患者的肢體運動功能、日常生活活動能力(ADL)和肩手綜合征發(fā)生率。結(jié)果 康復組和傳統(tǒng)治療組治療前各項評分比較差異無顯著性(P > 0.05)，治療30、60d后兩組比較，康復組FMA及BI評分明顯高于傳統(tǒng)治療組(P < 0.01)，肩手綜合征發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)治療組。卡方檢驗發(fā)現(xiàn)肢體運動功能的改善與ADL的提高呈正相關(guān)。結(jié)論 早期綜合康復介入對腦卒中患者肢體運動功能有明顯的改善，能提高ADL 能力、減少肩手綜合征發(fā)生率、改善患者的預后。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;康復;偏癱

[中圖分類號] R743.31 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-70-02

腦卒中是指起病迅速、由腦血管病引起的局灶性腦功能障礙、且持續(xù)24h或引起死亡的臨床征侯群。腦卒中的康復[1]是指:采取一切措施預防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾的影響，以便使腦卒中患者重返到正常的社會生活中。腦卒中康復早期介入的重要性及有效性已得到循證醫(yī)學的證實，但運動功能訓練結(jié)合針灸、功能電刺激、理療等現(xiàn)代康復技術(shù)對腦卒中患者整體功能的影響少有報道。本文作者觀察90 例患者康復后肢體運動功能、ADL 和肩手綜合征變化，旨在倡導康復的重要性。

1資料與方法

1.1對象與分組

選取2007～ 2008年我院神經(jīng)內(nèi)科收治的90 例腦卒中后偏癱患者作為研究對象，入選患者均符合1995 年全國第4 屆腦血管疾病學術(shù)會議修訂的診斷標準[1]:經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診的初次發(fā)病患者，其中出血性腦血管病30 例，缺血性腦血管病60例。格拉斯哥昏迷量表(Glazgow)評分> 8，生命體征平穩(wěn)。將90例患者按照自愿原則分為兩組:康復組54例，男34 例，女20例，年齡(60±3.2)歲;常規(guī)治療組36例，男20例，女16例，年齡(63±4)歲。兩組患者年齡、文化程度、病情嚴重程度和病灶部位比較差異無顯著性(P >0.05)。

1.2 治療方法

兩組的藥物治療基本相同。康復組患者待生命體征穩(wěn)定48h后即進行系統(tǒng)的康復治療。一般腦梗死患者在2d～1 周內(nèi)，腦出血患者在1～2 周內(nèi)開始治療。根據(jù)腦卒中功能障礙的特點，主要采用以運動訓練為主的康復程序，并在不同時期根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)輔以針灸、理療電刺激等治療。

1.2.1 運動功能康復訓練 ①臥床期:床位的選擇，床上肢位擺放;定時變換體位;關(guān)節(jié)被動活動等;②坐位期:起立床訓練、床上移動訓練、臥坐轉(zhuǎn)換訓練，排泄進食訓練等;③離床期訓練:坐站轉(zhuǎn)移訓練，ADL 訓練、語言心理站立訓練等;④步行期:站立訓練、站立平衡訓練，平衡杠訓練、肌力強化訓練、協(xié)調(diào)訓練等;⑤恢復期:上下坡、語言、耐久、ADL等訓練。以上訓練每日2 次，每次30min，每周5次。由康復治療師訓練，其余時間由患者家屬配合完成。

1.2.2軟癱期針灸治療上肢選肩髃、肩髎、曲池、合谷、外關(guān)、養(yǎng)老。下肢取環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖。通電針刺每日1 次，每次20min。

1.2.3物理治療 根據(jù)肌力肌張力予生物反饋電刺激，每日1次，每次30min;根據(jù)下肢循環(huán)情況予壓力儀治療。

1.3 評定方法

所有觀察對象入選時和治療30d及60d后各進行1 次肢體運動功能、ADL 能力和肩手綜合征是否存在評定，由同一位醫(yī)生完成。肢體運動功能評定采用簡式Fugl-Meyer 運動量表(Fugl-Meyer MovementAssessement，F(xiàn)MA):<50分為嚴重殘損，50～84分為明顯受限，85～95分為中度受限，96～99分為輕度殘損，100分正常。ADL 評定[2]采用Bart hel 指數(shù)(Bart helIndex，BI)，共有10個項目，滿分為100分。按其依賴程度分為:100 分獨立，60分以上良，生活基本自理，40～60分中度，殘疾生活需幫助，20～40分重度，殘疾生活依賴明顯，0～20分完全殘疾，生活完全依賴。肩手綜合征(SHS)Ⅰ期:肩部腫脹，被動運動后引起劇烈疼痛，Ⅱ期;肩手自發(fā)疼痛消失，皮膚肌肉萎縮;Ⅲ期;皮膚肌肉萎縮更明顯，手指完全攣縮，形成典型畸形，運動永久消失。合并肩關(guān)節(jié)脫位將另行報道。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計，治療前后兩組比較用x²檢驗。

2 結(jié)果

康復組明顯優(yōu)于治療組，見表1。

3 討論

腦血管病的特點是會產(chǎn)生不同程度的運動、語言、認知功能等障礙，該病的病程長，慢性化，故易產(chǎn)生一系列繼發(fā)障礙，如肌萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、足下垂、內(nèi)翻。另外，腦血管病的病情有自然恢復的特點，且因人而異。腦血管病康復的目的是減輕原發(fā)的功能障礙，盡可能預防殘疾的發(fā)生。最大程度恢復腦血管病患者的生活能力。康復不僅是指訓練患者去適應周圍的環(huán)境，而且也指調(diào)整其周圍的環(huán)境和社會條件利于他們重返社會。這里的“一切措施”不僅是指醫(yī)學的，而且還指教育的、職業(yè)的、社會的、工程技術(shù)的等等。因此，腦卒中的康復是一種全面的康復。從上述概念還可以看出:二級預防和三級預防也是康復的重要內(nèi)容。可見，腦卒中的康復是一個系統(tǒng)工程.為此，有必要根據(jù)每個腦血管病患者的的不同程度采取相應措施，即腦血管病康復流程。

腦損傷后的恢復包括自然恢復和治療性恢復。一般認為早期以自然恢復為主，其機制主要為腦的可塑，包括4個方面:①潛伏神經(jīng)通路的啟用，②神經(jīng)軸突發(fā)芽，;③備用通道開放;④損傷后的功能重組。本文作者認為，早期康復介入可以促進腦損傷周圍組織的功能重組，增強腦的可塑性，促進運動功能的恢復。腦的可塑性是長期存在的。大量的基礎(chǔ)和臨床研究表明，腦卒中后腦功能的恢復在3 個月內(nèi)，尤其以最初1個月最為顯著。康復介入越早，患者的功能恢復和整體療效就越好。本研究中康復組在患者生命體征平穩(wěn)后即行康復介入。早期的康復訓練利用各種方法刺激中樞神經(jīng)運動通路上的各個神經(jīng)元，調(diào)節(jié)興奮性，預防神經(jīng)退變或形成不正常的神經(jīng)突觸，促進大腦皮層運動區(qū)的動作定型，獲得正確的運動輸出[3]。在康復治療中可以訓練協(xié)調(diào)性，肌肉和關(guān)節(jié)的運動反過來又向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供大量的本體運動及皮膚感覺的沖動輸入，發(fā)揮易化作用。腦卒中致殘的主要原因是癱瘓肢體在高級中樞病理指揮下造成的肌腱攣縮、關(guān)節(jié)畸形，而非肌力低下所致。因此在臨床康復工作中，對腦卒中后患者早期注意正確的體位擺放，不僅可保持關(guān)節(jié)正常的位置，而且對關(guān)節(jié)有正常的本體刺激。進行早期各關(guān)節(jié)的被動活動，可防止因制動而引起的關(guān)節(jié)粘連性病變，關(guān)節(jié)畸形。通過對肢體伸肌的主動活動和抗阻訓練可降低屈肌的張力，減輕痙攣和肌腱攣縮;同時可促進肢體的血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓，改善肢體運動功能。本研究結(jié)果亦顯示，常規(guī)治療組的FMA 及BI評分均有提高，SHS發(fā)生率均有下降。表明腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能上存在代償和功能重組自然恢復能力，但由于患者腦部的神經(jīng)細胞損傷不能再生，某些神經(jīng)通路中斷不能再通，自然發(fā)生的大腦皮質(zhì)功能重組是有限的，因此通過早期、合理、科學的康復訓練提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，挖掘損傷的修復潛力，促進末端突觸再生是非常必要的。肢體運動功能和ADL 改善程度是衡量腦卒中患者功能恢復程度的重要標準，也是康復治療最重要的目標。因此，本文作者用的治療方法簡單、實用、安全，一般醫(yī)院均可采用。

[參考文獻]

[1] 全國第4屆腦血管疾病學術(shù)會議. 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381.

[2] 繆鴻石，朱鐮連. 腦卒中的康復評定和治療[M]. 北京:華夏出版社，1996:24.

[3] 藺勇，張揚. 早期綜合康復治療對腦卒中患者整體功能提高的促進作用[J]. 吉林大學學報(醫(yī)學版)，2007，33(1):158-160.

(收稿日期:2009-00-00)