大腸癌并急性腸梗阻外科治療１２５例臨床分析

[摘要] 目的 探討大腸癌并發急性腸梗阻的外科治療方法及療效。方法 回顧分析1996年6月～2008年6月125 例腸癌所致急性腸梗阻的臨床資料。其中58例不全性腸梗阻先保守治療，再擇期行一期腸切除吻合57例，Miles手術1例;67例完全性腸梗阻急診手術，行一期腸切除吻合50例，其他術式17例。結果 術后并發癥25例(20.00%)。101例獲隨訪(80.80%)，2 年生存率82.17 %(83/ 101)，5年生存率55.45%(56/ 101)。在一期切除吻合的病例中，急診手術與擇期手術組間術后近期各并發癥率比較及2年、5年生存率比較，P值均大于0.05，差異無統計學意義。結論 大腸癌致急性腸梗阻的外科治療應及時靈活應用不同的手術方式，創造條件力爭一期切除腫瘤，解除梗阻。對左半結腸癌并發急性腸梗阻病人急診施行一期腫瘤切除吻合術是安全有效的。

[關鍵詞] 結直腸腫瘤;腸梗阻;外科治療

[中圖分類號] R735.4[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-39-02

Surgery for Colorectal Cancer with Acute Obstruction:A Clinical Analysis of 125 cases

LI Li

General Surgery，NanchongMunicipal Fifth People’ Hospital， Nanchong，Sichuan 637100，China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of surgery for colorectal cancer with acute intestinal obstruction. Methods A retrospective analysis of 125 cases of acute intestinal obstruction caused by colorectal cancer(from Jun.1996 to Jun. 2008) was made， in which 58 cases of incomplete intestinal obstruction accepted conservative treatment(57 cases accepted intestinal resection and 1 case accepted Miles operation) and 67 cases of complete obstruction accepted emergency surgery(50 cases accepted intestinal resection and 17 cases accepted other surgical methods). Results Postoperative complications occurred in 25 cases(20.00%). A follow - up of 101 cases(80.80%) showed the 2-years survival rate was 82.17% (83/101) and the 5-years survival rate was 55.45% (56/101).Emergency operation and selective operation were compared with the survival 2- year and 5-year rates，with no statistical significance.(P>0.05) Conclusion Colorectal cancer with acute intestinal obstruction should be timely treated and different operations should be flexibly used. We should create conditions to remove the tumor at first time. Tumor resection may be used in left colon cancer with acute intestinal obstruction，which is safe and effective.

[Key Words] Colorectal neoplasms;Intestinal obstruction;Surgery

大腸癌合并急性低位腸梗阻是外科常見急腹癥之一，文獻報道結腸癌致腸梗阻的發生率約8%～29%[1]。究竟對大腸癌并發急性腸梗阻采取何種外科處理方法仍是當前臨床關注的熱點。我院自1996年6月~2008年6月共收治大腸癌致急性低位腸梗阻125例，就其外科處理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料125例，男性82例，女性43例，年齡36～82歲，平均(59.3±9.7)歲。全組患者均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等腸梗阻表現，其中58例為不全梗阻，67例為完全梗阻。2例合并腸穿孔和感染中毒性休克。其中81例(64.80%)入院前有長期慢性腹瀉、便秘或腹瀉便秘交替等排便習慣改變，有便血、粘液或膿血便，42例(49.60%)有不同程度的貧血，21例(16.8%)腹部捫及包塊，102例(81.60%)通過B超、電子腸鏡、腹部X線片及CT掃描診斷低位腸梗阻或大腸癌性梗阻，23例剖腹探查后確診。腫瘤位于升結腸及回盲部38例、橫結腸18例、脾曲及降結腸49例、乙狀結腸12例、直腸8例。Dukes分期:B期18例、C期72例、D期35例。

1.2 手術方式

1.2.158例大腸癌合并不完全性腸梗阻，經胃腸減壓，多次低壓洗腸，梗阻緩解后口服腸道抗生素做好術前準備，再擇期行一期手術切除。其中根治性切除吻合57例，Miles手術1例。

1.2.267例完全性腸梗阻行急診手術。術中常規行腸道減壓或結腸灌洗。其中一期切除吻合50例，Miles手術3例，Hartmann 術6例，二期切除吻合3例，無法切除者行結腸造瘺5例。手術結束前擴肛，并放置肛管排氣。

1.3統計學處理

采用PEMS3.1醫學統計軟件處理。T≥5時，用Pearson 卡方檢驗;T<5 時，直接用確切概率法(fisher exact test FET)。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

術后并發癥25例(20.00%)。其中傷口感染13例，經換藥后二期縫合治愈。腹腔感染3例，2例重新置管引流，1例經調整原引流管沖洗引流治愈。肺部感染5例，抗感染治愈;腦梗死1例;吻合口漏2例，其中急診左半結腸切除1例，再次開腹造瘺，擇期Dixon術1例，因瘺口小，保守治愈。圍手術期死亡1例(因合并穿孔，急診行結腸造瘺，術后15h死于多器官功能障礙綜合征)。其余病人痊愈出院。在一期切除吻合的病例中，急診手術與擇期手術組間術后近期各并發癥率比較，P值均大于0.05，差異無統計學意義，見表1。

125例中有101例獲隨訪(80.80%)，2 年生存率82.17 %(83/101)，5年生存率55.45%(56/101)。急診手術組與擇期手術組2年及5年生存率比較，P值均大于0.05，差異無統計學意義，見表2。

3 討論

3.1急診一期腸切除吻合的安全性

由于回盲瓣的單向關閉作用，使結腸癌所致的急性腸梗阻成為一種閉襻性梗阻，且以梗阻性左半結腸癌最為常見。左半結腸癌由于腸內容物為固態、腸壁血運差、壓力高、細菌多等特點，一期切除吻合存在吻合口漏的危險，一旦發生，病死率達25%～45%[2]。應用腸道減壓和結腸灌洗法，可使腸道準備達到一期吻合的要求，術后吻合口漏、腸瘺發生率低。多數學者認為:無論右半結腸癌，左半結腸癌，還是直腸癌，所致急性腸梗阻的絕大部分患者，施行一期切除吻合術是安全可行的，吻合口瘺和圍手術期死亡的發生率并不增加[3-5]。本組病例急診和擇期手術吻合口瘺各發生1例，無統計學差異。筆者認為符合以下條件行一期切除是可行的:①無重度貧血，低蛋白血癥等嚴重營養不良;②無嚴重水、電解質及酸堿失衡;③無嚴重心、肺、肝、腎功能障礙等;④梗阻時間在48h以內，梗阻近端腸管無血運障礙，腸壁水腫較輕且擴張不明顯。目前分期手術已逐漸被一期手術取代，一期切除吻合能及時切除腫瘤病灶，緩解癥狀，不必再次手術，可減少患者的痛苦，住院時間較短，費用較少，而且遠期生存率較高。有資料顯示，分期切除5年生存率遠低于一期切除，一期切除5年生存率為43.4%，而分期切除則為18.75%[7]。本組擇期和急診一期切除者2年、5年生存率無顯著性差異，而分期切除僅3例，故未作統計比較。

3.2圍手術期處理

合理的病例選擇、細致全面的圍手術期處理是保證一期吻合成功的關鍵。注意營養是治療成功的必要條件，目前臨床上通用的腸內營養及腸外營養的支持原則和方式，適合結直腸腫瘤病人，但約有30%結直腸病人術后不能實施腸內營養，此時腸外營養成為主要的營養方式[8]。筆者認為做到如下幾點有助于提高手術成功率:①術前及時糾正水、電解質及酸堿失衡，糾正貧血及低蛋白血癥，改善心、肺、肝、腎功能，控制好血糖。②術中能做到腸道徹底減壓和灌洗，盡量避免污染腹腔，保證吻合口無張力 且有良好的血循環，遵循“上空、口正、下通”[8]的原則;對于梗阻嚴重、腸壁高度擴張、水腫或高齡患者，動脈硬化明顯、斷端血運不良者，不能勉強行一期吻合，充分引流，最好于吻合口附近及盆腔各置一條引流管。③術后給予廣譜有力的抗生素，密切注意心、肺、肝、腎等臟器功能，注意輸液速度，鼓勵病人深呼吸，協助病人咳嗽、咳痰及床上活動，正確估計術中失血量并及時補充，加強全身支持治療，防止并發癥的發生[9]。

綜上所述，我們認為對于梗阻性大腸癌，包括左半結腸癌及直腸癌合并梗阻的患者，只要做好圍手術期的處理，掌握好適應證，梗阻性大腸癌急診Ⅰ期切除吻合是安全有效的，也是很必要的。而無一期吻合條件者應盡可能行腫瘤切除再做二期吻合。

[參考文獻]

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[9] 曹志新，楊傳永，高齡結. 直腸癌病人并存病的圍手術處理[J]. 中國實用外科雜志，2004，24(2):107-108.

(收稿日期:2009-06-15)