門靜脈高壓癥手術治療５５例臨床分析

[摘要] 目的 探討門靜脈高壓癥的手術治療。方法 回顧性分析我院2006年8月~2009年1月收治的門靜脈高壓癥患者55例臨床資料。結果 單純脾切除術35例，無手術死亡及肝性腦病發生，脾功能亢進癥狀均改善。賁門周圍血管離斷及胃底黏膜下環扎術20例，術后1例發生肝昏迷，再出血1例，腹腔感染1例。術后隨訪1～6年，所有患者癥狀均改善。結論 對門靜脈高壓癥術前應積極改善一般狀況，增強其抗感染能力，對術前、術后有效廣譜抗生素的應用，重視各種引流管的管理，密切注意病情變化。對嚴重脾功能亢進的肝硬化患者，若無食管靜脈曲張及出血史可行單純脾切除術，但術后需密切隨訪;若有近期出血或急性出血保守治療無效、肝功能Child B-C級者選擇脾切除加斷流手術。

[關鍵詞] 門靜脈高壓癥;手術治療;單純脾破裂;食管胃底曲張

[中圖分類號] R575.2 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-69-02

門靜脈高壓癥(Portal hypertension，PHT)在我國發病率較高，為提高門靜脈高壓癥的治療效果，本文對我院2006年8月~2009年1月收治的PHT患者55例進行回顧分析，并報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組55例，男40例，女15例;年齡17～68歲，平均42.5歲;病程1~28年。其中肝炎后肝硬化45例，酒精性肝硬化3例，布-加綜合征1例，原因不明者6例。所有患者均有不同程度的脾腫大和脾功能亢進，49例有上消化道出血史。

1.2輔助檢查

50例行吞鋇X線檢查，提示食管胃底靜脈無曲張或輕度曲張12例，中度或重度曲張28例。經食管纖維內鏡檢查35例，提示食管胃底靜脈無曲張或輕度曲張15例，中度或重度曲張20例。術前彩色多普勒檢查3例有門靜脈血栓形成。術前肝功能Child分級A級為21例，B級為17例，C級為17例。

1.3手術方法

行單純脾切除術35例，脾切除、賁門周圍血管離斷術和胃底黏膜下環扎術20例，門腔分流術10例，聯合手術(脾腎分流加賁門周圍血管離斷術和胃底黏膜下環扎術)5例，肝移植術5例。

2 結果

單純脾切除術35例，男30例，女5例。31例有消化道出血史，2例有牙齦出血，2例有經期子宮大量出血。35例均經吞鋇X線檢查，提示輕度食管胃底靜脈曲張15例，19例未見食道胃底靜脈曲張;5例經食管纖維內鏡檢查，提示3例有輕微食管胃底靜脈曲張，其余患者均未見異常。無手術死亡及肝性腦病發生，脾功能亢進癥狀均改善。

賁門周圍血管離斷及胃底黏膜下環扎術20例，男10例，女10例。20例均有脾腫大和脾功能亢進。經食管纖維內鏡檢查18例，食管胃底靜脈曲張Ⅰ～Ⅱ級6例，Ⅲ～Ⅳ級12例。急癥手術5例，擇期手術15例。手術方式:脾切除后行賁門周圍血管離斷加胃底黏膜下環扎。術后1例發生肝昏迷，再出血1例，腹腔感染1例。術后隨訪1～6年，所有患者癥狀均改善。

3 討論

3.1 診斷

門靜脈高壓癥診斷并不困難，可依據肝炎病史、飲酒史、脾大、脾功能亢進、嘔血、黑便、腹水等臨床表現來診斷。

3.2 術前準備

完善的術前準備可減少術后并發癥的發生率和死亡率。需在患者一般情況改善、功能分級在Child A級的狀態下繼續保肝治療，穩定后再行手術，避免急診手術。Child B級患者主要為入院時有腹水，給予輸注白蛋白及口服利尿劑后腹水消失。僅靠輸注白蛋白提高血清白蛋白含量及利用利尿藥消除腹水，雖然可以提高Child分級的水平，但并沒有改善肝功能，在這種情況下行手術勢必會增加手術風險，提示Child分級有一定的缺陷，還需進一步探索肝功能分級的更好方法[1]。

3.3 手術方法

治療門靜脈高壓癥的主要目的是為了控制和預防食管胃底曲張靜脈破裂出血。我們對肝硬化的基礎上發生脾功能亢進者，經內鏡及吞鋇X線檢查提示無明顯的食管胃底靜脈曲張，經準備能耐受手術者均可行單純脾切除術;對食管胃底靜脈曲張較重、Child分級A級和B級肝功能較好的患者可選擇分流術或聯合手術，我們選擇門腔分流術或斷流加脾腎靜脈分流術，二者都有明顯減輕食管靜脈曲張的作用;對Child分級B級或B-C級，特別是近期有大出血史的患者，我們選擇賁門周圍血管離斷加胃底黏膜下環扎術，這種手術基本不降低門靜脈壓力，保證肝臟血流量，減少肝性腦病的發生[2]。對于肝功能Child分級B級或C級肝硬化患者，經利尿、抽腹水等內科處理無效者可選擇肝移植手術。門靜脈高壓癥合并上消化道大出血來勢兇猛，不易制止，容易誘發肝腎綜合征、肝功能衰竭、頑固性腹水等致命性并發癥，曲張靜脈一旦發生出血，短時間內再出血機會很大[3]。故對有明確門靜脈高壓癥急性大出血的患者，先行非手術治療，出血停止后待病情好轉可擇期手術，對出血量大且非手術治療12～36h無效但無嚴重手術禁忌癥者應立即手術治療[4]。急診手術應首選賁門周圍血管離斷術，這達到即刻止血的目的，又能維持肝血流，對肝功能影響小，手術并發癥率低，術后生存質量高[5]。對已有一次出血者應積極手術治療，不宜等待再次出血時手術。

3.4 圍術期處理

門靜脈高壓癥患者多數體質較差，由肝炎后肝硬化引起。應嚴密觀察肝功能，腹腔內引流情況、肝性腦病的前兆，護肝藥物、廣譜抗生素預防應用，胃粘膜的保護，水電解質平衡和口腔、呼吸道的管理顯得尤為重要[6]，預防早期并發癥的發生。

3.5 術后并發癥及防治對策

術前糾正低蛋白血癥，積極地改善肝功能等預防措施最為重要。本組術后1例發生肝昏迷，再出血1例，腹腔感染1例。其原因主要有:門靜脈高壓癥患者機體抵抗力較差，抗感染能力弱;合并門靜脈高壓性胃病、腹水，正常的腸道屏障功能減退;上消化道大出血、低血容量休克發生，腹腔內腸道微循環受損，易致腸道細菌移位;腹腔引流不暢[7]。因此，術前積極改善一般狀況，增強其抗感染能力，對術前、術后有效廣譜抗生素的聯合、足量應用，無菌操作，重視各種引流管的管理，密切注意病情變化。

綜上所述，對嚴重脾功能亢進的肝硬化患者，若無食管靜脈曲張及出血史可行單純脾切除術，但術后需密切隨訪;若有近期出血或急性出血保守治療無效、肝功能Child B-C級者選擇脾切除加斷流手術。

[參考文獻]

[1] 何若沖，趙浩亮. 門靜脈高壓癥163例診治分析[J]. 山西醫科大學學報，2008，39(8):734-735.

[2] 曹農. 門靜脈高壓癥外科治療185例[J]. 肝膽胰外科雜志，2008，20(4):286-288.

[3] 李小明. 門靜脈高壓癥術后并發癥的預防和對策[J]. 贛南醫學院學報，2008，28(1):85-86.

[4]冷希圣. 加強對肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療研究[J]. 中華普通外科雜志，2002，17: 133-134.

[5]楊鎮，裘法祖. 脾切除賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥的療效[J]. 中華外科雜志，2000，38: 645-648.

[6] Grace ND. Diagnosis and treatment of gastrointestinal bleedingsecondary toportal hypertension[J]. Am J Gastroenterol，1997，92(7):1081-1091.

[7] 許戈良. 現代門脈高壓癥處理中幾個值得注意的問題[J]. 消化外科，2002，1(1):7-9.

(收稿日期:2009-03-27)