單枚ｃａｇｅ椎間融合結合椎板回植治療腰椎滑脫癥

[摘要] 目的探討單枚cage斜向置入結合椎板回植加椎弓根螺釘固定治療腰椎峽部裂性滑脫癥的臨床療效。方法對46例腰椎滑脫患者行后路完整椎板取下減壓和椎弓根螺釘固定，單側斜向放置單枚cage進行椎間融合，修整后的椎板回植覆蓋椎管治療，隨訪觀察患者的癥狀、體征改善程度、融合率、手術節段椎間隙高度的變化和硬膜囊粘連變形的程度。結果所有患者均獲得隨訪，時間2年3個月～4年8個月，臨床療效綜合評價:優36例，良8例，可2例，差0例。融合率為94.5%，最終隨訪時椎間隙高度平均減少1.5mm。未出現螺釘折斷和明顯的復位丟失現象。結論單枚cage椎間融合結合椎板回植加椎弓根螺釘固定治療腰椎峽部裂性滑脫癥具有較高穩定性，融合率高，保持了椎管的完整。

[關鍵詞] 椎間融合;脊椎滑脫;椎板回植

[中圖分類號] R681.5[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-230-02

腰椎峽部裂性滑脫是臨床常見疾病，復位、加壓和融合是其治療的基本原則。我院于2002年6月～2006年5月采用單枚cage置入、椎弓根系統固定結合椎板回植技術治療腰椎峽部裂性滑脫癥患者46例，在獲得良好融合率的同時保持了椎管后壁的完整，防止術后神經粘連，提高了手術效果。

1 材料與方法

1.1病例資料

本組46例，其中男21例，女25例，年齡33～64歲。病程11個月～10年3個月(平均4年2個月)。臨床表現為腰痛，活動后加重的24例，合并下肢疼痛或麻木的15例，單純下肢痛7例。其中19例有間歇性跛行，20例有患肢小腿后外側或足外側感覺減退，跟腱反射減弱及鞍區感覺減退。滑脫程度:Ⅰ度16例，Ⅱ度28例，Ⅲ度2例。滑脫部位:L4 24例，L5 22例。術前均攝腰椎X線正、側位片，過伸、過屈側位片、雙斜位片及CT檢查，MRI檢查32例。患者均經嚴格保守治療6個月以上無效。

1.2手術方法

全身麻醉，俯臥位。后正中切口，在滑移的椎體內置入拉力復位螺釘，下位椎體置入角度或普通固定螺釘，C臂X線機透視確認螺釘位置滿意。切開滑脫腰椎的下關節突的關節囊，切開黃韌帶和峽部的瘢痕，完整的將滑脫椎體的椎板截下，潛行切除神經根管的后壁增生的骨刺和肥厚的黃韌帶，去除峽部瘢痕組織，解除神經根的壓迫。彎棒后安裝連接桿，術前X線表現椎間隙變窄的適當軸向撐開，再試行復位。位置滿意后，以神經拉鉤拉開硬膜及神經根，在套筒內以絞刀將終板準備好，試模確定cage型號。將椎間隙的底部鋪一層碎骨塊，打入合適的cage，C臂X線機透視確認cage深度。適當將椎間隙加壓，螺紋嵌入兩側終板的深度以2～3mm為宜。將取下的椎板修整，去除附著的黃韌帶及增生骨質，去除關節突相對面的軟骨，原位再植椎板。留負壓引流管前充分止血，逐層縫合切口。

1.3術后處理

術后48～72h拔除引流管。術前2h、術后使用抗生素3～5d。第2天開始練習直腿抬高。術后1周后支具保護下下地活動。

2 結果

2.1療效評定方法

所有患者門診定期隨訪，對比術前、術后的自覺癥狀、工作及生活情況的恢復情況，對手術效果滿意情況，日常使用鎮痛藥的情況，攝腰椎X線片、腰椎MRI對比觀察。臨床療效參根據侯樹勛等[1]的療效評定標準進行術前、術后綜合評定。

2.2隨訪結果

本組無一例發生切口感染。切口發生脂肪液化2例、腦脊液漏2例，經治療后痊愈，無一例神經根損傷癥狀體征表現。隨訪2年3個月～3年8個月。根據侯樹勛等[1]的療效評定標準:優36例，良8例，可2例，優良率96.5%。植骨融合評定標準[2]:已融合45例，融合率(97.8%)，1例復位欠滿意者未融合。組中無一例取出內固定。全部患者復查X線正、側位片，29例行MRI掃描，3例cage位置稍后移但無神經癥狀(占7.1%);9例發生cage輕度沉陷導致椎間高度及椎間孔面積部分丟失(占21.4%);未見復位丟失現象，無螺釘折斷及遲發性感染。再植的椎板位置及

融合良好，椎管后壁完整，硬脊膜及神經根無牽扯移位現象。

3討論

脊柱滑脫癥按Wiltse-Newman分類常見為狹部裂型和退變性滑脫[3]，腰椎滑脫癥的治療目的是解除對神經的壓迫，盡可能恢復滑脫椎體的正常序列，同時對滑脫節段進行植骨融合，重建脊柱穩定。

經后路椎弓根螺釘系統固定加cage椎間融合術是治療腰椎滑脫癥的有效方法[4]。椎弓根螺釘系統短節段固定和椎間融合器的聯合使用，保持滑脫椎體間復位后堅強的穩定，最大限度地避免了植骨塊吸收、椎間隙塌陷，提高椎間融合率，減少斷釘率。可早期進行康復訓練。短節段固定最大限度保留了脊柱運動功能，對腰部的影響也隨之減低。陳亮等[5]報道，在單純cage融合術中沉陷率高達75%，而同期行后路內固定的只有20%出現沉陷。本組病例較少發生復位的丟失，可能與腰椎固定后的生物力學穩定及較高的植骨融合率有關。

單枚cage置入只對一側硬膜囊和神經根牽拉，減輕了對側神經的損傷，創傷較小、出血少。單枚cage的置入側可選擇壓迫神經根較重的一側或神經粘連較輕的一側。單枚cage可以起到良好的支撐作用，并且增加椎間隙的植骨空間，可以多植入一些松質骨顆粒，增加融合的效果。

腰椎峽部裂性滑脫由于峽部裂處瘢痕增生刺激神經根，同時往往伴有下位神經根管的狹窄，需要減壓的范圍大。包括下關節突在內的椎板整塊去除，便于瘢痕的去除和神經根管的擴大，便于cage的置入。潛行減壓后，將修整好的椎板完整植回融合，加強了融合的效果，保持了椎管后壁的完整，防止了術后瘢痕對神經根和硬膜囊的牽扯。

后路椎弓根螺釘加單枚斜向cage置入結合椎板回植融合治療腰椎峽部裂性滑脫有滿意的臨床效果，減少了單純椎弓根螺釘固定的并發癥，又顯示出與雙枚cage置入相近的效果，在融合穩定的同時又保持椎管后壁的完整，防止術后的神經粘連，減少了腰椎術后綜合征的發生。

[參考文獻]

[1] 侯樹勛，史亞民，吳聞文. 腰椎滑脫手術治療適應證和術式選擇[J]. 中華骨科雜志，1998，18(12):707-710.

[2] Suk S，Lee CK，Kim WJ，et al. Adding posteriorLumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after de-compression in spondylolytic spondylolisthesis[J]. Spine， 1997， 22(11):210-212.

[3] Herroan MJ，Pizzutillo PD. Spondylolysis and Spondylolist in the child and adolescent:a new classification[J]. Clin Orthop Relat Res， 2005， 434:46-54.

[4] Ray CD. Threaded titanium cages for lumbar interbody fusion[J]. Spine，1997，22(6): 667-680，337-342.

[5]陳亮，唐天駟，楊惠林，等. 后路BAK椎問融合術治療腰椎滑脫癥的并發癥分析[J]. 中華骨科雜志，2002，22(6):12-14.

(收稿日期:2009-06-05)