乳腺外派杰病３例

[摘要] 本文報(bào)告乳腺外派杰病3例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)重點(diǎn)討論了診斷治療問(wèn)題。強(qiáng)調(diào)重視腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是獲得較好療效的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 乳腺外派杰病;診斷;治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.9 [中圖分類(lèi)號(hào)] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)24-195-02

1874年英國(guó)外科醫(yī)師James Page[1]首先描述了發(fā)生于婦女乳腺的濕疹樣癌，即乳腺派杰病(extra mammary Paget’s dise ase，EMPD)。1889年Crolker[2]報(bào)道了首例累及陰囊和陰莖的乳腺外派杰病，以后陸續(xù)有所報(bào)道。由于乳腺外派杰病是一種少見(jiàn)的皮膚上皮性腫瘤，其發(fā)病率低，容易誤診及延誤治療，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多。我院2005～2008年先后診治3例乳腺外派杰氏病，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)予以報(bào)道。

1病例簡(jiǎn)介

例1尹某，女，67歲，因“左腋下皮膚濕疹樣皮疹及色素沉著40年，加重伴瘙癢1年”于2005年7月來(lái)我院就診。入院前40年患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左腋下濕疹樣皮疹，色素沉著，呈紫黑色，自用軟膏(藥名不詳)局部涂抹后，癥狀稍有好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多次在外院就診均考慮皮膚濕疹，未引起重視。1年前，上述癥狀逐漸加重，左腋下皮膚糜爛面增寬，伴瘙癢，間斷有少許黃色分泌物。行局部活檢，病理診斷:(左腋下)乳腺外Paget’s病。在我院行病灶切除及中厚皮瓣植皮手術(shù)切除，術(shù)前行CAF方案化療，術(shù)后NA方案化療各1療程，同步行局部放療，術(shù)后隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

例2陳某，男，67歲，因陰囊及左側(cè)腹股溝皮膚濕疹樣皮疹15年，近一年來(lái)癥狀加重，局部瘙癢、紅腫、糜爛入院。15年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰囊及左側(cè)腹股溝區(qū)皮膚逐漸擴(kuò)大的濕疹樣皮疹，伴瘙癢、紅腫、糜爛，自用軟膏(藥名不詳)局部涂抹后，癥狀稍有好轉(zhuǎn)。近一年來(lái)又發(fā)現(xiàn)上述癥狀加重，受累皮膚面積逐漸擴(kuò)大，局部發(fā)癢、糜爛。于2008年6月前行局部活檢，病理確診乳腺外Paget’s病，經(jīng)陰囊及左側(cè)腹股溝病灶切除及中厚皮瓣植皮，術(shù)后恢復(fù)尚可。但1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大來(lái)我院就診，經(jīng)針吸活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌，予以局部放療。同步行全身化療，選用紫杉醇加順鉑方案，好轉(zhuǎn)出院。出院后輔以中藥制劑參蓮膠囊等鞏固療效，隨訪至今病情穩(wěn)定，無(wú)復(fù)發(fā)。

例3徐某，男，83歲，因陰囊及右側(cè)腹股溝皮膚濕疹樣皮疹伴發(fā)癢及流黃水12年，近一年來(lái)出現(xiàn)腹股溝腫塊，潰爛，行走不便，來(lái)我院門(mén)診。檢查發(fā)現(xiàn)患者消瘦，陰囊及右側(cè)腹股溝皮膚廣泛潰爛、水腫、流淡黃色分泌物，右側(cè)腹股溝多個(gè)腫大淋巴結(jié)融合一團(tuán)，約5cm×4cm，質(zhì)硬、固定、邊界不清。取陰囊及右側(cè)腹股溝皮膚病檢為乳腺外派杰病。家屬及病人因經(jīng)濟(jì)等多種原因拒絕進(jìn)一步治療。半年后隨訪:患者死于感染、衰竭、惡病質(zhì)。

2討論

EMPD是一種較少見(jiàn)的發(fā)生于皮膚內(nèi)的腺癌。EMPD見(jiàn)于分泌汗腺豐富區(qū)域，發(fā)病年齡以51～80歲居多，本組3例均發(fā)生于60 歲以上。發(fā)病部位以外陰、肛周、陰莖、陰囊、腋窩較多見(jiàn)。臍部、眼瞼、外耳道、面部、膝、腹部等也偶有報(bào)道[3]。本組2例發(fā)生于外生殖器及腹股溝，1例發(fā)生于腋下。

EMPD的臨床病理學(xué)特點(diǎn):病變初期為小片水泡狀皮疹或鱗屑性紅斑，呈邊界清晰的淡紅色濕疹樣改變;瘙癢后表面糜爛、滲液、結(jié)痂，痂片脫落后呈疣狀增生;約1～2年后逐漸向外周浸潤(rùn)，形成糜爛與紅斑相間的粗糙皮損區(qū)，常因繼發(fā)感染而有惡臭，病灶向深部發(fā)展可與周?chē)M織粘連。病理診斷時(shí)鏡下可見(jiàn)上皮內(nèi)單個(gè)散在或成群的Paget細(xì)胞。該細(xì)胞體積大，圓形或卵圓形，胞漿淡染呈細(xì)顆粒狀或透明呈空泡狀。Paget細(xì)胞巢常位于表皮內(nèi)的基底細(xì)胞處，可達(dá)表淺層，一般不侵犯表皮下結(jié)締組織。

EMPD的鑒別診斷:本病臨床上常誤診為陰囊濕疹、皮炎或股癬，確診前病程較長(zhǎng)，一般達(dá)數(shù)月至數(shù)年。本文中3例患者初期均表現(xiàn)為長(zhǎng)期不愈合或反復(fù)發(fā)作，且久治不愈的濕疹樣皮疹。因此對(duì)該類(lèi)患者，尤其是老年患者，應(yīng)盡早行活檢以明確診斷，并排除慢性濕疹、尋常型牛皮癬、Bowen病(原位鱗癌)、惡性黑色素瘤及基底細(xì)胞癌的可能。

EMPD的治療:目前仍應(yīng)遵循腫瘤綜合治療的原則。

外科手術(shù)治療:局部擴(kuò)大切除手術(shù)是目前認(rèn)為首選的治療手段。手術(shù)范圍根據(jù)腫瘤的局部情況及局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性而定。手術(shù)切口應(yīng)距離病灶邊緣2～3cm，深達(dá)皮膚脂肪層，并包括所有毛發(fā)附件組織。此外，還有一種手術(shù)方法為Mohs顯微外科手術(shù)(Mohs micrographic surgery)，但目前尚不成熟。如手術(shù)創(chuàng)面較大，可用帶血管蒂的轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。本文例2術(shù)后采用中厚皮瓣植皮，取得了較好效果。手術(shù)切除是否徹底直接影響該病的預(yù)后。左麗等[4]報(bào)道EMPD 5例，均手術(shù)治療，其中切緣陰性者局部復(fù)發(fā)率0;切緣陽(yáng)性者局部復(fù)發(fā)率50.0%，有顯著差異。鑒于EMPD局部病變可能累及多個(gè)解剖部位，為了盡可能地減少?gòu)?fù)發(fā)率，術(shù)前多點(diǎn)活檢和術(shù)中行冰凍切片對(duì)指導(dǎo)手術(shù)范圍很有意義。對(duì)于侵襲型或病變下方有腺癌者，需行擴(kuò)大切除;有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。

對(duì)不適合手術(shù)或不愿手術(shù)者，有人主張行單獨(dú)放療，如放療后局部復(fù)發(fā)，可再行手術(shù)治療;無(wú)論切緣陽(yáng)性或陰性，如手術(shù)后放療均可望提高局部控制率，減少?gòu)?fù)發(fā)。

放射治療:放療可單獨(dú)用于治療本病或作為術(shù)后的輔助治療均有較好的效果。特別是對(duì)年齡較大或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能手術(shù)者;以及發(fā)生于肛周、生殖器等部位難以接受手術(shù)者;手術(shù)切緣陽(yáng)性易復(fù)發(fā)者均可考慮放療治療。放療在治療腫瘤的同時(shí)，可保留正常組織結(jié)構(gòu)、避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

全身化療:Watanabe等[5]報(bào)道用低劑量MEP方案(絲裂霉素C，足葉乙甙，順鉑)治療3例侵襲性外陰Paget’s病，其中1例CR，2例PR;認(rèn)為低劑量MEP方案是安全有效的。Kariya等[6]對(duì)1例伴有多處轉(zhuǎn)移的男性生殖器EMPD患者使用低劑量PF方案(順鉑，氟尿嘧啶)化療有效。對(duì)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者化療尤為重要，本組例2采用手術(shù)及放療后化療取得顯著療效。目前常用的化療藥物包括:絲裂霉素、依托泊甙(足葉乙甙)、順鉑、表柔比星(表阿霉素)、博來(lái)霉素等。

局部藥物治療:Qian等[7]對(duì)1例陰莖EMPD的患者采用5%咪喹莫特乳膏每日涂擦患處，共用6周，達(dá)到臨床和病理CR。Cohen等[8]也有類(lèi)似報(bào)道。作為一種輔助治療手段在EMPD的治療中有一定效果。

總之，對(duì)范圍較大、病情較重、伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者仍應(yīng)根據(jù)患者情況遵循規(guī)范化和個(gè)性化相結(jié)合的綜合治療原則。同時(shí)，筆者強(qiáng)調(diào)平時(shí)要加強(qiáng)科普宣傳，對(duì)久治不愈的濕疹患者要特別重視，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，才能收到事半功倍的效果。

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[4] 左麗，鄭春海. 生殖器Paget's病6例臨床分析[J]. 實(shí)用腫瘤雜志，2007，22(6):512-514.

[5] Watanabe Y， Hoshia H， Ueda IH，et al. Low-dose mitomycin C，etoposide， and cisplatin for invasive vulvar Paget's disease[J]. Int J Gynecol Cancer，2002，12(3):304-307.

[6] Kariya K，Tsuj T，Schwartz RA. Trial of low-dose 5-fluorouracil/ cisplatin therapy for advanced extramammary Paget's disease[J]. Dermatol Surg，2004，30(S2):341-344.

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[8] Cohen PR，Schulze KE，Tschen JA，et al. Treatment of extramammary Paget disease with topical imiquimod cream:case report and literature review[J]. Southern Medical Journal，2006，99(4):396-402.

(收稿日期:2009-02-12)