醫源性周圍神經損傷３５例臨床治療分析

[摘要] 目的 探討醫源性周圍神經損傷的治療。方法 回顧分析院2003年1月~2009年1月醫源性周圍神經損傷35例患者的臨床資料。結果 本組隨訪6個月~2 年，優28例，良5例，差2例。遠期隨訪1~3年，優30例，良3例，差2例。結論在治療中術者應具有精確的局部解剖知識，加強基本功訓練，是預防醫源性周圍神經損傷的根本措施。術者必須對神經的走行、毗鄰和分支情況能熟悉掌握。對多次手術、神經附近有瘢痕形成者，術中首先從正常部位開始游離，以免損傷處于非正常位置的神經。術中應認真進行每一操作步驟，動作要輕柔、準確，以保證手術成功。

[關鍵詞] 醫源性;周圍神經損傷

[中圖分類號] R745 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-223-02

醫源性周圍神經損傷臨床上很常見，周圍神經的醫源性損傷是醫源性疾病的一個重要內容，給患者的身心造成極大的痛苦，臨床應高度重視。現回顧分析我院2003年1月~2009年1月醫源性周圍神經損傷35例患者的臨床資料，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組35例患者，男21例，女14例;年齡11~62歲，平均31.5歲。上臂橈神經7例，橈神經深支4例，正中神經4例，尺神經7例，指神經4例，股外側皮神經2例，腓總神經5例，腓淺神經2例。神經損傷情況:神經完全斷裂19例，神經卡壓13例，針刺傷3例。

1.2治療方法

神經完全斷裂者行神經束膜和外膜吻合術，其中上臂橈神經7例(游離神經移植5例)，橈神經深支2例;另外股外側皮神經2例與腓淺神經2例均行保守治療。神經卡壓者，上臂橈神經7例行保守治療;手術松解，橈神經深支4例、正中神經4例、尺神經7例;腓總神經5例行利多卡因加曲安奈德局部封閉。3例針刺傷均行保守治療。

1.3評定標準

肌力Ⅳ~Ⅴ級，感覺基本恢復正常為優;肌力Ⅱ~Ⅲ級，觸覺存在，痛覺或兩點分辨覺降低為良;肌力Ⅰ級以下，感覺消失或遲鈍為差[1]。

2結果

本組隨訪6個月~2 年，優28例，良5例，差2例。遠期隨訪1~3年，優30例，良3例，差2例。

3討論

3.1損傷原因

捆綁損傷。空氣氣囊止血帶超時超壓，反復多次使用，位置偏低，7例上臂橈神經麻痹者為斷指再植術中止血帶所致，應用止血帶多次超過60min、間隔少于5min、壓力>250mmHg，其位置位于上臂中1/3或接近中1/3處;沒有出現正中神經和尺神經麻痹，可能是橈神經同肱骨干的特殊解剖關系所致[2]。原因主要是局部解剖不熟、層次不清、手術粗暴、盲目地切割分離，手術中神經組織辨別不清;壓迫傷3例:1例為手外傷清創修復手術，上臂止血帶致臂叢神經損傷。另2例分別為腦癱患兒行跟腱延長術后小腿石膏壓迫1例;甲狀腺瘤切除術患者下肢體位擺放不當自體壓迫1例;放射性損傷2例，鼻咽癌放射右頸根部后引起右側全臂叢損傷1例;因乳腺癌放射治療引起左側全臂叢損傷1例。注射性損傷12例:硬膜外導管穿刺術損傷右側腰1～2脊神經5例。另外7例均為臀部藥物注射致坐骨神經損傷，其中4例為肌注青霉素，1例為肌注氨基比林，2例注射藥物不詳。這與局部解剖不熟、指根麻醉操作不規范、針灸和局部封閉時進針的方向和深度把握不好有關[3];另外專科水平不足也是其中主要原因。早期檢查不仔細、不系統，外傷手術時未進一步探查發現神經損傷的存在，且處理不及時，清創不徹底致傷口感染、炎性瘢痕增生卡壓神經，卡壓正中神經1例、尺神經5例;不遵從無血手術視野、無創傷技術之規則[4]，如腕部腱鞘囊腫摘除，不上止血帶、術中手術野出血時鉗夾和縫扎止血誤傷尺神經2例;四肢骨關節損傷，治療時被動體位、過度牽引，外固定時襯墊放置錯誤，松緊度調節不及時，隨診跟不上，治療和護理存在缺陷，如尺橈骨骨折小夾板外固定時分骨墊過硬過大、夾板捆綁較緊、隨診不及時夾板壓迫正中神經損傷3例。

3.2損傷預防

加強責任心是預防醫源性周圍神經的關鍵。仔細系統地檢查其肢體運動及感覺功能情況，不能只注重局部或被表層的單一傷情誤導;熟悉并完全掌握局部解剖的特點，層次清楚，遵循無血手術視野、無創傷操作技術，手術進展有序。暴露手術視野充分，神經周圍區域操作時可將其游離出來并保護好，切忌粗暴盲目，以免損傷;高度懷疑有神經損傷者而又不能確定可擴創探查;指根麻醉、局部封閉和針灸時按照正確的注射技術實施，注意進針的方向和深度;在實施過程中若出現局部觸電樣感覺和神經干支配區麻木或反射痛，應考慮到注射針已進入神經干，須立即停止進針;四肢骨關節損傷治療時為防止壓迫性神經損傷的發生，要熟悉正確地掌握和使用石膏、小夾板、牽引等各項技術，石膏、小夾板外固定時需對表淺部位的神經組織加以軟厚墊妥善保護;下肢骨牽引時，保持膝關節屈曲位40°，避免膝關節長時間伸直位，牽拉腓總神經導致其麻痹。外固定后，密切注意肢體腫脹、疼痛、血運、感覺以及外固定物松緊度，發現問題及時調整處理，去除壓迫因素，定期隨診復查，避免不可逆轉的損傷;上肢手術時正確使用空氣氣囊止血帶，位置選擇在上臂上1/3處，壓力成人200~250mmHg、小孩150~200mmHg，使用時間不超過60min，間隔5min后方可繼續使用[5]。

醫源性周圍神經損傷的治療首先要分析損傷的原因，可以觀察一段時間，使用營養神經藥物，并輔以理療，以幫助神經恢復。若觀察期間神經功能仍未完全恢復，那么就需要進行手術探查，進行神經松解或神經修復術。若是手術因素引起的神經損傷，就應詳細了解手術中的情況，如果是牽拉過度或者神經的連續性仍在，可以暫觀察一段時間，否則就需立即手術探查。在治療中術者應具有精確的局部解剖知識，加強基本功訓練，是預防醫源性周圍神經損傷的根本措施。術者必須對神經的走行、毗鄰和分支情況能熟悉掌握。對多次手術、神經附近有瘢痕形成者，術中首先從正常部位開始游離，以免損傷處于非正常位置的神經。術中應認真進行每一操作步驟，動作要輕柔、準確，以保證手術成功。

[參考文獻]

[1] 戚劍. 醫源性周圍神經損傷43例分析[J]. 廣州醫藥，2003，34(6):12 -14.

[2] 徐海綿. 醫源性周圍神經損傷39例分析[J]. 中國誤診學雜志，2006， 18(6):3603-3604.

[3] 王桂生. 骨科手術學[M]. 北京:人民衛生出版社，1988:87.

[4] 張雪松，項力源. 醫源性腓總神經常見損傷的因與預防[J]. 中國誤診學雜志，2005，5(4):750-751.

[5] 戚劍. 醫源性周圍神經損傷的原因分析與治療[J]. 臨床外科雜志，2001，9(5):342-343.

(收稿日期:2009-03-27)