低溫可調鈉透析對于透析中低血壓的療效觀察

[摘要] 目的 探討低溫可調鈉透析對于透析中低血壓的療效。方法 針對2007～2008年我透析中心維持性血液透析患者中反復在透析中出現低血壓者17例，先后實施普通透析和低溫可調鈉透析并分別對Kt/V、血清白蛋白、血紅蛋白進行測定。結果 透析中低血壓的發生頻次顯著下降;Kt/V、血清白蛋白、血紅蛋白、均有明顯提高，體力明顯改善。結論 低溫可調鈉透析對透析中低血壓的療效顯著。

[關鍵詞] 低溫可調鈉透析;透析中低血壓

[中圖分類號] R692.5 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-86-02

有一部分長期維持性血液透析的患者透析間期血壓是正常的，在透析中卻反復出現低血壓，常導致透析治療不能按預期計劃完成，往往造成透析不充分，直接影響患者的生活質量和生存率。另外也會影響重要臟器的血液灌注及動靜脈內瘺的使用壽命，因此尋找有效的方法對透析中的低血壓進行預防有積極的臨床意義。

1對象及方法

1.1一般資料

以平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上或收縮壓下降至90mmHg以下，伴或不伴低血壓癥狀為入選標準，確定2007～2008年我透析中心反復在透析中出現低血壓、達到干體重的患者17例為研究對象，男6例，女11例。年齡(68.35±8.80)歲。透析齡6～14個月，其中基礎疾病糖尿病腎病9例、慢性間質性腎炎6例，慢性腎小球腎炎1例，多囊腎1例。

1.2透析劑量及參數

患者每周透析2～3次，每次4h。透析機為德國產Fresenius4008B，透析器為合成膜的GAMBRO Polyflux14L，面積1.3m2，平均血流量200～280mL/L，透析液流速500mL/L。透析液成分:鈉128mmol/L，鉀2.0mmol/L，鈣1.5mmol/L，鎂0.2mmol/L，氯108mmol/L，碳酸鹽35mmol/L。普通透析采用透析液溫度37℃，基礎鈉135mmol/L;低溫可調鈉透析采用溫度35.5℃，起始鈉濃度145～150mmol/L，可根據患者的具體情況選用鈉曲線1～5中的其中一種。

1.3實驗方法

應用自身對照的方法，入選患者先后應用普通透析、低溫可調鈉透析各2個月，分別測定其低血壓的發生頻次、Kt/V、血清白蛋白、血紅蛋白。兩種透析方式的透析劑量、間隔時間、透析條件(除鈉和溫度外)、超濾量基本相同，透析過程不進食，透析間期的維持用藥不變，均不服用鹽酸米多君、不飲用咖啡類飲品。

1.4統計學處理

用SPSS10.0軟件進行x²檢驗和配對t檢驗對結果進行統計學分析，以P<0.05為有顯著性差異。

1.5觀察指標

低血壓的發生頻次、Kt/V、血清白蛋白、血紅蛋白。

2結果

2.1兩種透析方式低血壓發生率的比較

采用低溫可調鈉透析后透析中低血壓的發生率由72.4%下降至6.25%。見表1。

2.2兩種透析方式透析充分性及營養狀態的比較

代表透析充分性的Kt/V由(0.96±0.12)提高到(1.26±0.10);貧血程度得到明顯改善，血紅蛋白由(73.47±10.74)g/L 提高到(84.12±9.23)g/L;血清白蛋白由(31.82±2.83)g/L升至(36.12±2.69)g/L;患者自我感覺良好率也有大幅度提高。見表2。

3討論

維持性血液透析患者中大約有20%存在透析中低血壓的情況，本研究的病例特點以老年居多，這其中糖尿病腎病患者占相當大的比例。糖尿病腎病患者常存在蛋白尿且，蛋白尿的多少與GFR的降低無關，即使已達到ESRD階段仍有大量蛋白尿，從而易造成低蛋白血癥;另外由于長期胰島素高水平改變鈉-鉀離子轉運、鈉-氫離子轉運活性增高使鈉潴留嚴重[1]，所以糖尿病腎病的水腫嚴重而頑固，造成糖尿病腎病的患者單次透析的超濾量較大。因受到人力物力的限制，不可能無限制地延長透析時間，這就造成透析的超濾率偏大，當超濾率大于再充盈率時引發低血壓。透析的老年患者的自主神經功能調節不佳、心功能代償受限，在有效循環血容量不足時不能有效地維持外周血管的阻力在體外循環的狀態下易發生低血壓。所以從理論的層面講，本研究收入的病例存在透析中出現低血壓的基礎和條件。

造成透析中的低血壓的原因關鍵在于有效血容量的減少，透析治療中排除患者體內過多的水分和代謝的毒素，此過程導致了內環境的變化:首先隨著毒素通過彌散和對流方式的清除，血漿滲透壓會下降，其結果使血管內的水分向組織和細胞內轉移，致使有效循環血容量減少;其次因血管內的水分不斷地被清除，血漿的膠體滲透壓逐漸增加，毛細血管外的水分向毛細血管內不斷地補充即毛細血管的再充盈，如果超濾率大于再充盈率也會造成有效血容量減少[2]。

為了減少透析中低血壓的發生，我們采用低溫可調鈉的透析方式。低溫透析可以提高血漿兒茶酚胺的水平，引起血管收縮、增加血管外周阻力，同時刺激增強去甲腎上腺素的釋放，重要的在于減少透析中溫度的升高[2]。低溫可對抗因透析溫度升高引發的外周阻力降低和體表血流量增加導致的低血壓[3]。透析液鈉是影響毛細血管再充盈的關鍵因素，高鈉透析可提高血漿的晶體滲透壓，細胞內的水分向細胞外轉移，有利于再充盈[4]。我們采用可調鈉透析時開始鈉濃度設定在145～150mmol/L，曲線選用1、3、5較多，透析結束是降至135 mmol/L，避免了患者因口渴而增加飲水的可能，避免了在透析間期體重的過多增加。

低溫可調鈉透析明顯降低了透析中低血壓的發生率，低血壓的發生率由72.4%降至6.25%;該方式透析提高了透析的充分性，Kt/V由(0.96±0.12)L至(1.26±0.10)L，尿毒癥毒素的清除增加，毒素對骨髓造血的抑制減弱，紅細胞的壽命延長，貧血較普通透析得到顯著改善，血紅蛋白由(73.47±10.74)g/L提高到(84.12±9.23)g/L;患者的食欲明顯改善，自覺體力提升，血白蛋白水平相應提高由(31.82±2.83)g/L升至(36.12±2.69)g/L。患者自我感覺良好率也明顯提高，以上這些改善均具有統計學意義。

我們的研究表明，低溫可調鈉透析顯著降低了透析中低血壓的發生、提高了透析充分性、改善了患者的營養狀態，提升了體力，不同程度地提高了患者的生活質量和生存率，該方式為預防透析中低血壓的有效方法，值得在臨床實踐中推廣。

[參考文獻]

[1]黃頌敏.腎臟疾病鑒別診斷與治療學[M]. 北京:人民軍醫出版社，2006:44-46.

[2] 王質剛. 血液凈化學[M]. 第2版. 北京:北京科技出版社，2003:177 -179.

[3] 楊彩娟. 血液透析中改善低血壓發生的臨床研究[J]. 醫學研究通訊，2005，34:38-40.

[4] 劉虹，劉伏友. 可調鈉血液透析對透析低血壓的預防作用[J]. 中國血液凈化，2002，1:21-23.

(收稿日期:2009-03-14)