臨床路徑干預糖尿病患者自我效能感的研究

[摘要] 目的 探討臨床路徑對糖尿病患者自我效能感的影響。方法 選擇我院80例門診糖尿病患者分為兩組，每組40例，觀察組給予臨床路徑干預，對照組給予常規治療。評測兩組患者自我效能感和糖尿病控制情況。結果 觀察組和對照組的自我效能感、空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白治療后都得到提高，觀察組的自我效能感、空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白改善都優于對照組。結論 臨床路徑提高了患者的自我管理能力并改善了患者的糖尿病控制情況，增進了醫患關系，是患者易于接受的診療模式。

[關鍵詞] 糖尿病;臨床路徑;自我效能感

[中圖分類號] R587.1 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-37-02

Effect of Clinical Pathway on Self-efficacy of Diabetes Patients

HAN YutingSUN ShuhuaLIU Xinting

Department of Endocrinology，the People’s Hospital of Changyi City，Shandong 261300，China

[Abstract] Objective To explore the effect of clinical pathway on the self-efficacy of diabetes patients. Methods Eighty patients with diabetes were divided into two groups. The experimental group received clinical pathway intervention. The control group received routine therapy. The patients’ self-efficacy and the control of diabetes were evaluated and compared.Results The patients’ self-efficacy，FBS，2hPBS and HbA1C in experimental group were better than those in control group. Conclusion Clinical pathway is not only can improve the patients’ self-management and the diabetes contro1 but also can facilitate the relationship between the doctors and the patients.

[Key Words] Diabetes;Clinical pathway;Self-efficacy

糖尿病(DM)是以慢性血葡萄糖水平增高為主要特征的代謝疾病群，久病可引起多系統損害，導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織的慢性進行性病變。在糖尿病長期治療過程中，自我調節系統是改善糖尿病控制情況的關鍵因素，患者的自我效能感在自我調節系統中起主要作用。為探索自我效能感在糖尿病及其并發癥防治領域的應用，筆者采用臨床路徑(clinical Path，CP)的模式對80例門診糖尿病患者進行干預，現報道如下。

1資料與方法

1.1對象選擇

2007年12月～2008年12月于我院就診的符合研究標準的2型糖尿病門診患者80例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組40例。其中男性38例，女性42例，年齡(55.14±9.6)歲，病程(3.20±2.53)年。觀察組采用臨床路徑模式干預治療，對照組采用常規模式干預治療。

1.2方法

通過借鑒國內外研究者的經驗，在循證醫學基礎上設計本研究的CP理論模式，該模式經過了準備、制定、實施、改進、監測及評價路徑5個階段;內容涉及治療和護理、評估反饋共六大系統組成。干預總時間為6個月，每2個月對評估指標做評估。

評估指標為空腹血糖FBS、餐后2h血糖2hPBS、糖化血紅蛋白HbA1C;研究采用1981年編制德國臨床和健康心理學家Ralf schwarzer研制的一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)，理論最低值為10分，理論最高值為40分。滿意度評估采用自行設計的調查問卷。

1.3統計學處理

采用SPSS13.0數據統計軟件進行統計分析，變量數值用均數±標準差表示，組間比較用t檢驗方法。

2結果

2.1一般情況

兩組患者在年齡、病程、性別、糖尿病家族史、經濟狀況、干預前 FBS、PBS、HbA1C等方面均無顯著性差異(P>0.05)，干預結果具有可比性。

2.2兩組患者一般自我效能感比較(表1)

由表1可知，干預前兩組患者的自我效能感屬于低值，干預后觀察組自我效能感分值明顯提高，以觀察組為顯著，干預2、4和6個月時觀察組自我效能感與對照組相比差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患者FBS、2hPBS和HbA1C比較(表2)

由表2可知，干預前兩組患者血糖控制情況不佳，干預2個月時觀察組FBS、2hPBS和HbA1C下降明顯，2個月時觀察組糖化血紅蛋白與對照組相比，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4滿意度調查

觀察組在干預2個月時“很滿意”為90.00%，干預4個月時 “很滿意”為96.67%;干預6個月時滿意度達到100.00%。

3討論

CP是以病人為中心的跨學科、綜合的新式醫療模式，由臨床醫生、護士和其他有關人員從心理、社會、疾病等角度，針對某種疾病采取最適當的程序化、時間化、多元化的預見性治療護理，以期及早識別病情變化、有效降低并發癥、減少康復延遲和減少醫療資源的浪費，CP在我國發展初期局限于幾所大型綜合性醫院，近年來隨著國家醫療保險機制的不斷變革，減輕患者醫療費用、節約利用醫療資源成為醫療機構的必然選擇和醫療質量管理的發展趨勢，國內多家醫院開始嘗試臨床路徑應用并取得一定經驗[1]。目前CP的應用范圍從急癥工作到常規治療工作，從外科到內科，從成人到新生兒等各個領域逐漸擴大[2-4]。雖然CP在國內的開展取得不同程度的成績，但遠沒有形成規模，且研究的范圍多局限于外科、急性病、住院病人等，其研究層面與國外同類研究相比還有很大差距。

自我效能感(perceived self-efficacy)概念是由美國斯坦福大學著名心理學專家Bandura(班杜拉)提出的，班杜拉認為形成和改變自我效能感的主要因素有[5]:1)直接經驗，來自個人的親身體驗對自我效能影響力最大。成功的經驗可提高個體的自我效能，而失敗的經驗則會降低自我效能，不斷的成功與失敗會使人建立起或高或低的、穩固的自我效能，且會泛化到類似的情景中去。2)替代經驗，是人們通過觀察他人的行為獲得的間接經驗，人類許多效能信息是從替代性經驗中獲得。替代性經驗使觀察者相信當自己處于類似的活動情境時也能獲得同樣的成就水平。3)言語勸導，指憑借說服性的建議、勸告、解釋、引導，通過改變人們的認知與態度來改變自我效能。4)其他影響因素，如生理和情感狀態，即個體在面臨某項活動時的平靜的反應使人自信，提升自我效能感;焦慮不安使人的自我效能感降低。自我效能感從全新的角度提示了人類行為的形成與維系機制，近年來國內外學者已將此理論用于吸煙與飲酒、疼痛管理、心理咨詢、健康教育以及疾病治療等領域的研究，多數研究數據顯示自我效能水平是行為實施與變化的強預測因子[6-8]。國內在自我效能領域的研究剛剛起步，有關糖尿病患者自我效能的研究尚處于描敘性階段，缺少全面、系統的干預措施和循證依據。

筆者借鑒國內外學者經驗設計了本課題，旨在探討科學、規范、系統地提高糖尿病患者自我效能感，改善其血糖控制情況的診療模式。結果提示，臨床路徑干預前兩組研究對象一般自我效能感平均得分低于有關文獻提供的正常參考值，糖尿病患者存在一般自我效能感低下的問題。在班杜拉理論指導下，我們制定了CP干預計劃:通過文字宣教系統將糖尿病相關防治知識發放給研究對象，改變其意向因素和治療態度;通過授課示范系統，為研究對象提供互相討論的機會，培養活躍、互動的交流環境;通過反饋系統將問題反饋給研究者進一步完整干預過程;通過提醒系統，使研究對象得到家庭、自我和其他多個途徑的提醒和鼓勵。通過這些認知行為和自我管理教育干預，提高了患者的自我管理能力并改善了糖尿病控制情況。問卷調查顯示研究對象對臨床路徑干預具有較高的滿意度，CP增進了醫患關系，是患者易于接受的診療模式，本研究結果可為糖尿病及其并發癥的防治提供理論和實踐參考。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-04-13)