醫院醫療保險信息管理系統設計與實現

摘要：醫保信息管理系統涉及醫療保險管理部門和醫院醫療、財務、物資、信息等業務部門，是醫院信息管理系統的重要組成部分，文章介紹了醫保信息管理系統的網絡接口和費用結算、診療監控、財務管理等主要業務功能，并對其在醫院診療活動中的作用做了說明。醫保信息管理系統的應用很好地滿足了就診病人不斷提高的醫療需求，提高了醫院醫保管理水平。

關鍵詞：信息系統；醫療保險；醫院管理；醫保接口

0 引言

隨著我國基本醫療保險制度改革的不斷深入，參保人員覆蓋面越來越廣，基本實現了人人參保，醫院就醫的幾乎都是醫保病人。同時，隨著通信網絡的發展，與醫院聯網實時結算的醫保機構越來越多，醫保管理制度和手段日益完善，內容逐步細化，需求層次逐步提高，醫院對醫保病人的管理漸漸深入到各個醫療環節。隨著醫保業務范圍和業務量的不斷擴大，醫保信息管理系統作為醫院收費系統的接口軟件已顯現出極為重要的地位。

1 醫保接口

1.1網絡總體結構

醫保中心通過城域網與醫院聯網，同時在醫院端配備前置服務器，實現醫院與醫保中心的實時交易。前置機安裝通信軟件或數據庫管理系統，存放醫保政策參數與病人費用明細等中間數據，由雙方共同管理。

1.2系統安全性

醫保中心服務器保存有參保人員的個人資料，特別是帳戶資金信息，涉及個人隱私。而醫院HIS服務器中不但有醫院歷年就診病人資料，還有醫院管理方面的數據。系統通過醫保中心提供的中間層接口軟件，實現醫院與醫保中心的數據交換，避免雙方信息系統的互相直接開放。同時嚴格保證各自系統與互聯網的物理隔離，消除來自互聯網的安全威脅，確保雙方數據萬無一失。

1.3數據交換

數據交換通過中間層DLL接口實現，采用定時刷新和實時數據交換相結合的方式。

(1)收費項目、病種信息和政策參數由醫保中心提供，醫院建立對照關系，定時交換，及時更新。

(2)參保人員帳戶、待遇等個人信息，醫院應用系統實時從醫保中心下載。

(3)參保人員門診費用明細和結帳信息實時上傳醫保中心，醫保中心處理支付方案和個人帳戶，返回結算信息。

(4)參保人員的住院登記、住院費用明細和特殊診療項目申請，定時批量上傳醫保中心。

1.4數據一致性

通過醫院和醫保事務的一致來保證雙方數據的一致性，利用業務對帳查找并消除不確定因素造成的數據不一致。

(1)醫保業務流程

醫保病人的就診結算業務流程與普通病人結算業務流程的區別在于它必須依賴醫保中心結算業務的成功，其流程如圖1所示。

(2)醫保業務對帳

業務對帳每日進行，醫院收費人員每日工作結束時，與醫保中心日結對帳。雙方帳目不平時，及時對照雙方結算明細，并對不一致數據進行反交易。對帳不平或未進行對帳的收費人員不能進行下一工作日的業務活動。

1.5醫保病人身份分類

按各級聯網醫保管理機構分類，醫保病人分為浙江省醫保、杭州市醫保、余杭區醫保、蕭山區醫保和富陽市醫保。在管理機構分類的基礎上，按醫保病人待遇分類，可分為離休干部、離休配偶、城鎮職工、城鎮居民、少年兒童、新農合、農民工等；按醫療業務分類，可分為普通門診(含掛號)、規定病種和住院病人，以上分類均按不同代碼加以標記。

醫保病人ID號分配：各級醫保管理機構所屬參保人員均有內部惟一的個人編號，在此編號前面增加各級醫保管理機構代碼，即為就診病人的ID號，醫院不再重新分配ID號。

2 醫保信息管理系統業務功能

2.1結算業務

(1)掛號、門診收費。首先驗證醫保病人身份的有效性，上傳掛號或門診診療項目，結算成功后打印收費收據和結算支付清單。

(2)住院登記。HIS端完成住院病人住院登記，同時將相關住院登記信息上傳醫保中心確認，排除就醫病人在其它醫療機構的未結業務，同時避免該病人在其他醫療機構登記相同業務或進行門診業務交易。

(3)費用上傳。住院醫保病人的費用明細及時上傳醫保中心，每日定時在業務空閑時段(午夜)自動批量上傳，未能上傳的明細記入日志文件；出院結帳前手工上傳當日發生的未上傳費用明細；已上傳費用在HIS費用明細表中標記，不能修改或刪除，保證數據一致。

(4)出院結帳。出院結帳前，補充上傳病人的出院日期、出院診斷等有關信息，結算完成后，HIS端和醫保端作相應出院處理，打印收費收據和結算支付清單。

(5)結帳匯總。收費人員下班前，與醫保中心進行日結對帳，對帳平衡后，匯總當日結算單，上交現金，完成財務上的“日結日清”。

2.2審批業務

審批包括特殊業務和轉診轉院審批。特殊業務是指需經醫保中心審批同意后其費用才能列入基本醫療保險支付范圍的業務項目，包括特殊檢查、特殊治療和特殊用藥。轉診指轉往外地就醫，涉及外地醫療費用報銷；轉院一般指同一醫保網絡中定點醫療機構間的轉院住院治療，審批同意后，就同一病情，病人在多家醫療機構住院治療的費用結算，只需支付一個起付標準費用。審批資料在本地保存的同時，上傳醫保中心。中心即時自動審批的，保存審批結果；中心手工審批的，及時查詢審批結果，手工錄入HIS表相應記錄。

2.3監控業務

我國目前實行基本醫療保險政策，除離休干部等特殊參保對象外，醫院診療活動產生的費用，在結算時受醫保政策限制。基本醫療保險范圍以外的項目需病人自費支付，范圍以內的項目如果超量使用或適應癥不符，若醫院將其列入醫保支付，醫保中心在撥付審核時不但拒付，還要加倍扣款。鑒于醫保政策的復雜性、管理機構的多重性和參保人員待遇類別的多樣性，醫務人員必須依靠信息系統的監控功能，在滿足疾病治療的前提下，保證各環節的診療活動符合醫保政策的要求。

(1)監控內容。所有需監控的內容，根據各級醫保管理機構的政策，在HIS或前置機的診療項目表中標注。它包括以下幾個方面：自費或需審批的藥品和診療項目、限門診或住院使用的藥品、限量或限期使用的藥品、限額使用的材料、需明確適應癥的項目等。

(2)監控環節。首先是門診醫生站和住院醫生站。醫生站是一切診療活動的發起點，在其中嵌入監控模塊，醫生在開具的處方或下達的醫囑觸及監控內容時，自動顯示警示信息，可及時調整診療措施或告知病人。另外，在護士工作站執行相關醫囑時，也提示監控警示信息，進一步落實告知制度或辦理必須的審批手續。最后，在門診收費或出院結帳時，利用監控功能，針對不同的提示信息，工作人員可在與病人或臨床科室溝通后作出相應處理。

2.4預交金預警機制

住院醫保病人出院結帳時，因有第三方(醫保中心)支付，個人只支付其自理自費和分段現金支付部分，其預交金應與發生醫療費用中個人支付部分相當。個人現金支付金額可通過醫保中心的預結算功能來得到精確值，也可以通過足夠大樣本數據統計形成的數學模型得到一個估算值。前者將占用較多網絡資源和工作量，采用后者可獲得更快的響應速度。在住院費用管理、住院醫生站和護士工作站的預交金監控模塊嵌入了數學統計模型，可快速獲取各類病人的預交金預警信息，及時與病人溝通，防止病人的診療過程受到影響，避免欠費造成的不良后果，提高費用結算安全。

2.5字典維護

HIS使用的疾病編碼、收據項目類別、藥品和診療項目目錄雖有國家規定，但醫院之間情況各異，其編碼必須與醫保中心目錄匹配，建立對應關系字典，日常進行必要的增加、刪除和修改。各醫保機構之間政策互異，而且有些限制內容很難數字化表達，是一項最基礎的工作，需指派專人負責，信息管理人員共同參與。涉及醫院和醫保中心的結算準確，也關系到病人的切身利益，必須做到準確無誤。

2.6結算費用管理

(1)統計上報。醫院每月統計各類醫保病人結算單據，形成統計報表，上報各級醫保管理機構，以便醫保支付費用的拔付，雙方報表必須核對無誤。雙方報表不一致時，通過醫保結算數據下載對帳等輔助功能，找出遺漏或重復數據，及時與醫保中心溝通解決。

(2)數據不一致處理。醫院與醫保中心的病人費用結算、就診狀態等病人信息應保持一致。由于某個偶然因素如網絡故障、終端掉電、服務器數據庫異常運行等都可能造成雙方數據不一致。門診掛號、門診收費和住院登記、費用上傳、結算等是出現不一致現象的常見環節。根據雙方對帳結果和實際情況，在HIS端或醫保中心端進行相應的正或反交易。通過數據同步處理，使醫院和醫保中心的數據保持一致，同時確保患者個人帳戶資金支付準確。

(3)醫保撥付費用和拒付費用管理。將醫院統計上報的申清拔付費用與醫保實際拔付費用、緩拔費用、拒付費用登記匯總。拒付費用的管理，包括拒付費用明細下載；相關病人信息查詢；整理補充說明材料，最后形成反饋意見，與醫保中心溝通追回合理費用；無法追回的不合理費用落實責任人；定期對拒付費用進行分類統計，分析原因，改進監控措施和管理手段，減少拒付費用的發生。

3 結束語

我國進行的基本醫療保險制度改革，正在逐步改變廣大人民群眾“看病難”，“看病貴”的現狀。醫院一頭連著越來越多的醫保就診病人，一頭連著管理嚴格的各級醫保管理機構，醫保管理工作愈顯重要。我院醫保信息管理系統涉及醫保中心和醫院醫療、財務、物資、信息等部門，隨著各項功能的完善，在實際工作中，一方面體現了“以人為本”和“以病人為中心”的管理理念，優化就醫流程，簡化結算手續，最大限度地滿足就診病人不斷提高的醫療需求；另一方面，能協助醫務人員掌握和遵守各項醫保政策，把握好“診療選擇”和“費用報銷”之間的關系，避免不必要的糾紛和費用拒付。另外，醫保信息管理系統結合了醫保管理人員的工作職責，可協調醫保管理機構和醫院各部門形成合力，齊抓共管，切實做好醫院醫保管理工作。