淺談病案國際疾病分類時如何把握主要診斷

按照國際疾病分類(ICD－10)編碼規則和要求，正確書寫住院病案首頁中的主要疾病診斷，一直是我國大多數醫療機構病案質量監控的重點；同時也是疾病分類編碼人員研究、探討，并特別關注的焦點。根據疾病編碼的總規則中提出的一般要求。認為“負有醫、研、教任務的醫院或者三級醫院都應盡量將所有影響病人醫療的情況進行編碼，至少要編碼5個疾病診斷和3個手術操作名稱，除非病人沒有存在那么復雜的疾病情況。二級及二級以下的醫院可編碼3個疾病診斷和1個手術操作名稱。”以此推論，一份完整的病案中可能存在對某個病人住院過程中多個疾病診斷的診斷名稱。在實際編碼操作過程中，絕大部分病案資料都存在多個診斷的現象(除極個別單病種病案外)，那么這就涉及到了對主要診斷進行選擇的問題。