精神科護理病歷存在的問題及對策

鄧蓉林

[關鍵詞] 護理文件;護理措施;質量控制

[中圖分類號] R473.74[文獻標識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)12-137-01

護理病歷如果存在記錄不及時、不具體、涂改或醫護記錄不一致,一旦引起糾紛,將會對醫院舉證十分不利。只有規范護理病歷書寫,才能證明護士依法行使其護理權,才能為舉證倒置提供有力的法律依據。筆者對我院2007-2008年隨機抽查的360份護理病歷進行分析,就其存在的問題歸納,總結如下:

1存在的問題及分析

見表1。

表1.1涂改占23.5%,《病歷書寫基本規范(試行)》中規定嚴禁涂改偽造病歷資料。有的護理人員寫錯字或記錄有出入時,為了保持記錄的整潔,就用刀片、藥水、膠布除去原有字跡或重新整頁抄寫,給病人留下的印象是企圖偽造隱藏信息資料,一旦引起糾紛,在舉證的可信度上大大降低。

1.2護理記錄一致性差

1.2.1 醫護記錄一致性差占10%,醫護記錄的不一致主要是醫護雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差而產生,主要表現在同一時間病情記錄不相符。如在同一時間內護士記錄病人意識清楚、雙瞳孔對光反應遲鈍,而醫生記錄意識模糊、雙瞳孔對光反應消失。

1.2.2 護理查體與記錄時間不一致占9.6%,由于受交接班制度的限制,護士必須提前為病人查體,測生命體征,而后進行記錄。如夜班護士通常在7:00左右為MECT病人測量生命體征,而在體溫單上卻劃8:00的生命體征。

1.2.3 醫生開具醫囑時間與護士執行時間不一致占1.6%,醫囑是醫生在醫療活動中下達的指令,是護士對病人實施醫療措施的法律依據,有的在搶救病人時,醫生疏忽將時間開錯,而護士又忽視了醫囑開具的具體時間導致與事實不相符?！?br>