基于戰略群組的我國醫院間合作動因分析

史會斌

摘要：依據地理位置和醫療水平與設施把我國醫院分為兩個戰略群組：中心醫院和基層醫院。基于這一戰略群組劃分，分析了我國醫院間合作的市場動因和政府動因。結論認為，在醫療體系改革的影響下，中心醫院合作的市場動因是通過合作擴大他們的影響，獲取更多“病源”，發揮規模經濟優勢；基層醫院合作的市場動因是通過合作獲取知識來提高自身的能力。另外政府為了改善醫療服務，也在促進基層醫院與中心醫院之間的合作，形成了我國醫院間合作的政府動因。

關鍵詞：醫院戰略群組醫院改革合作動因

中圖分類號：F2 76，4文獻標識碼：A

在我國的轉型經濟中，隨著醫療衛生體制改革的不斷推進，在市場與政府的共同作用下，醫院間也建立了以雙向轉診、技術指導、人才培養等為主要內容的聯盟合作。聯盟合作被醫院作為一種經營策略廣泛運用，特別是農村合作醫療的實施與城市社區醫院的發展使不同層次醫院之間合作提供醫療服務的活動更加頻繁。但是對于改革過程中我國醫院合作行為進行系統分析的研究則比較少。本文就是基于對我國醫院的戰略群組劃分，詳細分析我國醫院間的合作動因，以深入理解我國醫院的合作行為。本文首先對我國醫院進行戰略群組劃分，然后在分析我國醫療體系改革影響的基礎上，分析各醫院群組建立聯盟合作的動因。

1我國醫院的戰略群組劃分

自從建國以來，我國在農村和城市形成了二元化的醫療網絡。在農村地區有鄉村診所、鄉鎮醫院和縣醫院提供醫療服務，在城市有社區醫院、企業醫院、區醫院和市級醫院提供醫療服務，這些醫院構成了一個多層次的醫療服務體系。我國的醫療網路提供了一個劃分我國醫院戰略群組的基礎。對我國醫院戰略群組的研究比較少，李峰和劉繼玲以綜合性和專業性對我國城市醫院進行了戰略群組劃分，但是這一劃分并沒有提供更多的理論與實踐意義。本文將依據地理位置和醫療水平與設施兩個標準對我國醫院的戰略群組進行劃分。

1.1地理位置

醫院的地理位置對醫院非常重要，地理位置決定了醫院所服務的人群對象，人們的醫療服務需求程度，人們的支付水平等。我國長期以來形成了城鄉二元化的結構，城市和農村在人口分布、經濟水平、科技水平上都有很大差異。農村人口比較少，分布比較分散，而且農村的經濟水平比較落后，人們的收入水平比較低，這也決定了其醫療需求的水平要低于城市地區。農村的科技水平相對于城市比較落后，這也決定了農村的醫療條件相對于城市比較差。因此以地理位置為標準，按照城市和農村對我國的醫院進行劃分，可以充分反映醫院所面臨的經營環境和需求差異，而且也能夠從一定水平上反映醫療機構水平的差異。

1.2醫療水平和設施。

醫療水平和設施反映了醫院提供醫療服務的能力，是對醫院進行區分的重要因素。一般具有較高醫療水平，設施齊全的醫院能夠提供綜合性的醫療服務，能夠吸引更多的病人前來就診，具有較好的績效。而醫療水平比較差和設施老化的醫院則難以提供復雜的醫療服務，缺乏對患者的吸引力，具有較差的績效。

按照以上兩個標準，本文把我國的醫院化分為四個醫院群組。

“城市基層醫院”包括社區醫院、企業醫院和部分能力比較弱的區醫院。這些醫院具備較低的醫療水平和條件，面向城市的特定區域提供基本的醫療服務。

“城市中心醫院”包括省、市綜合醫院、教學醫院和專科醫院，也包括部分能力比較強的區醫院。這些醫院具有較高的醫療水平和齊全的設備，面向較大區域提供醫療服務，能夠治療綜合性的嚴重疾病。

“農村中心醫院”包括縣級醫療機構，在我國一般是指縣醫院和縣中醫院。這類醫院定位于農村醫療服務中心，具有較高的醫療水平和齊全的設備，主要在一個縣范圍內提供綜合性醫療服務。

“農村基層醫院”主要是指鄉鎮衛生院。鄉鎮衛生院定位于面向一個鄉或者鎮提供基本的醫療服務，它們的醫療水平和設備條件都比較差，而且服務的人群有限。

由于本文研究的是醫院之間的合作，而我國醫院之間的合作又以垂直合作為主(中心醫院與基層醫院之間的合作)，而且城市與農村的垂直合作很少交叉。另外，由于城市中心醫院和農村中心醫院面臨相似的生存環境，城市基層醫院與農村基層醫院面臨相似的生存環境，因此，在城市中心醫院與城市基層醫院和農村中心醫院與農村基層醫院的合作過程中都表現出相似的特征，所以本文進一步對戰略群組進行整合，形成“中心醫院”和“基層醫院”兩個戰略群組。

2我國醫療體制改革的影響

上世紀七十年代末以前，覆蓋我國的醫療服務主要通過三個體系來支撐。在農村形成了合作醫療體系，在城市形成了政府保障體系和勞動保障體系。合作醫療體系主要覆蓋農村人口；政府保障體系覆蓋了包括公務員、公共機構工作人員、殘疾軍人、大學職員和大學學生在內的人群。勞動保障系統覆蓋了國有企業的員工和與他們相關的人群。沒有覆蓋在這三個體系中的人群需要自己為醫療服務付費。到1975年，政府和勞動保障體系覆蓋了幾乎10O％的城市人口，并且合作醫療系統也覆蓋了大約85％的農村人口。總體上來說，在1975年三個體系覆蓋了大約我國9 0％的人口，城市和農村都能夠以較低的費用很容易地獲得基本醫療服務。

在這個時期，具有先進設施的少數醫院由中央政府擁有，農村和其他城市醫院歸屬省級政府管理。醫院生存和發展的資金是通過政府的預算體系保證的，在財政部通過衛生部關于對省級衛生部門的資金分配預算后，省級衛生部門然后把資金分配到各個醫院。因此在改革前，我國所有醫院都是國有的，并且幾乎從政府獲得所有財政支持，醫院非贏利性地為患者提供醫療服務。在這種體系下，醫院之間合作提供醫療服務的目的是為了完成相應的服務職能，而對其他目標關注較少。

伴隨著經濟改革的實施，從上世紀八十年代開始，我國逐步轉向市場驅動的醫療服務體系。這一時期的醫療體系表現出以下特征：

第一，個人承擔了大部分的醫療成本。隨著上世紀八十年代人民公社的消失，合作醫療體系基本上破裂，大部分的農村人口開始支付所有的醫療費用。隨著國有企業萎縮，以及大量的人口在非國有部門工作，城市人口的醫療費用也從政府和國有企業轉移到了個人。這兩種情形都反映了醫療消費在人們的日常消費支出中所占比例快速上升的情形。

第二，政府對醫療的財政支持急劇下降。從上世紀八十年代開始，中央政府對醫療的資金支持大量減少，省級和縣級政府不得不擔負起為當地人民提供醫療服務的任務。因此大部分的財政負擔轉嫁到了地方政府和個人身上。然而，大部分地方政府只為醫院提供基本的員工工資，對有些基層醫院甚至連基本的工資都無法保證，醫院面臨著嚴重的資金不足。

第三，醫院自身更多地為自身的生存和發展負

責。伴隨著政府財政補貼的減少，醫院被賦予了更大的經營自主權。雖然醫院不得不通過收取患者費用獲得他們大部分的收入，但是他們同時也具有對利潤分配的控制權。

醫療改革也導致了醫療市場的很大變化，主要表現在以下三個方面。(1)醫院不可避免地強烈依靠對患者的收費來支持他們大部分的醫療服務提供活動。(2)基層醫院和中心醫院出現了更加明顯的兩極分化。一方面，城市地區，特別是城市中心醫院，的大量投資導致了城市與農村差距的擴大。另一方面，大量的農村人口涌向城市中心醫院就醫也加劇了基層醫院和中心醫院的兩極分化。(3)對城市中心醫院的過渡投資導致了城市醫療市場的激烈競爭，中心醫院面臨較大的競爭壓力。與此同時，對農村和社區醫療體系投資的匱乏導致基層醫院面臨很大的生存壓力。

3我國醫院之間合作的動因

一般認為醫院之間的合作有三方面的原因：一是醫療服務技術本身。如果一個醫院不能對特定的患者提供所需的醫療服務，將會把他們推薦到其他醫院，在這個過程中需要醫院之間進行信息交換與協調。二是來自外界的壓力。醫院依賴于政府和第三方來獲取特定的資源，由于效率的考慮，第三方會要求醫院之間進行合作。三是醫院依據自身發展的需要進行的合作。如果說醫院之間合作的最初原因是醫學界內部發展規律，那么政府將醫院之間的合作作為政策工具，是希望通過醫院之間的合作使醫療服務“秩序化”，而醫院則把合作作為實現其經濟目標和戰略目標的手段，希望通過合作提高自身的生存能力與競爭力。在我國醫療市場化的大背景下，市場和政府的作用共同決定了我國醫院之間的合作，下面就對我國醫院合作的市場動因和政府動因進行分析。

3.1我國醫院之間合作的市場動因

在改革后的環境下，獲取更多的患者費用，吸引更多的“病源”對基層和中心醫院都是一個挑戰。基層醫院的優勢體現在收費低、服務熱情、與病人關系密切、看病方便等方面，而不是體現在水平和實力上。但是先進設備和合格醫生的缺失限制了他們為患者提供可接受的醫療服務的能力，同時也限制了他們吸引更多的患者。因此，對于基層醫院來說，在缺乏投資的情況下，獲取知識，提高自身能力是解決他們生存問題的重要途徑。因為我國各級衛生組織是按行政區劃設立的，并限定了其不同的功能定位。這決定了中心醫院和基層醫院在等級、規模、服務范圍、服務能力和技術上的差異。因此，對于亟待提高自身水平和服務能力的基層醫院來說，與中心醫院進行合作不失為其一個很好的選擇。羅鳳英發現通過與中心醫院進行合作，可以改良基層醫院的人才結構，提高人員的技術水平與服務質量。Barnsley等認為合作醫療服務提供過程中的組織學習對于醫院應付來自復雜競爭環境的挑戰非常有利。G0es&Park認為醫院之間的合作有利于醫院的創新。此外，在與中心醫院的合作過程中，通過中心醫院的品牌效應也能提高基層醫院的知名度，增加基層醫院的吸引力。基層醫院在合作過程中可以通過從上級醫院獲取轉診病人獲得直接的經濟利益，也可以通過在合作過程中提高自身的醫療水平來獲得間接利益。在我國現實的醫院合作過程中，由于經濟利益的驅使和人們就醫觀念的原因，基層醫院很少能夠獲得來自上級醫院的轉診病人，因此對間接利益的追求成為基層醫院的主要目標。

中心醫院一般都具有較大的規模，并且具有較先進的醫療設施和合格的醫生。但是，他們同時也具有較高的運營成本，需要吸引更多的患者以發揮他們的規模優勢。因此，對于面臨競爭壓力的中心醫院來說，在更大的范圍內提高聲譽和從外部網絡吸引“病源”對他們的長遠發展至關重要。但是，醫療市場是一個分割的市場，有很強的地域性。中心醫院不可能單單依靠自身力量把觸角伸展到基層的每一個角落，而必須通過基層醫院把他們的醫療服務傳播到千家萬戶，擴大品牌知名度，提高患者對他們的認知和認同，以此提高自己的市場份額。同時，通過合作也能夠提高中心醫院資源的利用率，發揮規模優勢。因此，在市場競爭與經濟利益的驅動下，中心醫院愿意與基層醫院建立合作，通過合作擴大他們的影響，獲取更多“病源”，發揮規模經濟的優勢。

總之，中心醫院和基層醫院在合作過程中都在追求自身的戰略目標。中心醫院希望通過合作擴大他們的影響，獲取更多“病源”，發揮規模經濟的優勢，以應對激烈的競爭。基層醫院希望通過合作獲取知識來提高自身的能力，以緩解自身的生存壓力。

3.2我國醫院之間合作的政府動因

醫療市場是市場與政府共同作用下的市場。雖然在我國醫療改革的過程中，市場對醫療市場治理的作用越來越強，但是政府在醫療市場上的也一直存在很強的作用。一般認為政府對醫療市場進行管制基于兩方面的原因。一是維持健康的人力資本和社會的穩定。社會賴以發展的基礎是合格健康的人力資源。為了保證社會的發展，國家有責任保證人民的健康，為社會發展提供健康的人力資源輸入。二是由于醫療行業的特殊性，導致市場機制在衛生資源配置中也存在一般意義上的市場失靈，單純依靠市場機制的自發調節會導致廣泛而嚴重的市場失靈，將造成衛生費用猛漲，給國家和居民帶來難以承受的巨大經濟負擔。這就使得政府管制這一非市場治理機制的產生與存在成為必要，以彌補與矯正市場缺陷，促進社會福利改進和衛生資源優化配置，促進基本醫療衛生服務的相對公平、效率與可及性，保證醫療服務市場的規范運行和衛生改革的順利推進。

我國的醫院以公有制醫院為主，這也進一步強化了政府在醫療市場中對醫院進行規制的作用。我國市場化的醫療改革在取得很大成就的同時，也面臨著一系列問題，其中最突出的是人民“看病難、看病貴”的問題。針對醫療改革中出現的問題，我國政府進行了多方面的努力，例如對供方行為控制的藥品集中招標采購，醫藥收支兩條線管理等。其中一條重要的政策就是對基層醫院和中心醫院的功能進行定位，促進基層醫院與中心醫院之間的合作。基層醫院負責特定地區的基本醫療保健任務，中心醫院負責較大范圍內的綜合性疾病的治療，同時在基層醫院和中心醫院之間建立以技術協作，雙向轉診等為內容的合作關系。因此，我國醫院之間的合作不可避免的受到政府的影響。

4結論

本文依據地理位置和醫療水平與設施兩個標準把我國醫院分為兩個戰略群組：中心醫院和基層醫院。這一劃分具有很強的理論和實踐意義，為分析我國醫院合做行為提供了良好的基礎。基于這一戰略群組劃分，本文分析了我國醫院間合作的市場動因和政府動因。在醫療體系改革的影響下，中心醫院合作的市場動因是通過合作擴大他們的影響，獲取更多“病源”，發揮規模經濟優勢，基層醫院合作的市場動因是通過合作獲取知識來提高自身的能力。另外政府為了改善醫療服務，也在促進基層醫院與中心醫院之間的合作，形成了我國醫院間合作的政府動因。對我國醫院戰略群組構成的認識，為進一步研究我國醫院的行為提供了基礎。對我國醫院合作動因的分析有利于對醫院的在聯盟與合作中的表現與行為提供更加深刻的解釋。