糖尿病治療貴在個(gè)體化

糖尿病健康教育專欄

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導(dǎo)言

本刊2008年第12期《走在國(guó)際前沿的糖尿病專家——訪全國(guó)政協(xié)委員、北京市朝陽(yáng)糖尿病醫(yī)院王執(zhí)禮教授》一文發(fā)表后，在讀者中引起強(qiáng)烈反響，數(shù)以千計(jì)的讀者朋友給本刊和王執(zhí)禮教授來(lái)信、來(lái)電，咨詢糖尿病防治的相關(guān)問題。限于問題多種多樣及糖尿病的問題專業(yè)性強(qiáng)，我們很難做到一一回復(fù)作答。應(yīng)廣大讀者的強(qiáng)烈要求，本刊請(qǐng)王教授就讀者所提出代表性的問題，給讀者朋友做系列解答。

患者問：

我患2型糖尿病已經(jīng)3年了，我在患病的前兩年內(nèi)，采用口服降糖藥控制血糖，但血糖控制不佳。今年1月份以來(lái)，開始注射胰島素，我開始用諾和靈30R，每天總量為35單位，早餐前23單位，晚餐前用12單位，開始還可以，空腹血糖常在7.0mmol/L左右，餐后血糖在11.0mmol/L左右，但近兩月血糖控制越來(lái)越不理想，我加大胰島素用量，現(xiàn)在全天用量已達(dá)50單位（早餐32單位，晚餐18單位），但血糖控制仍然很差，空腹11.0～12.0mmol/L,餐后17.0～19.0mmol/L。我身高1.65米，體重140公斤。血壓高160/100毫米汞柱，膽固醇也高，還有痛風(fēng)病。我的病是否到很嚴(yán)重階段，應(yīng)該采取哪些治療措施？

王執(zhí)禮教授：

胰島素治療也要講究個(gè)體化

胰島素用量很大可血糖仍然控制不好，這是很多使用胰島素治療的病人在治療某些時(shí)期經(jīng)常會(huì)發(fā)生的現(xiàn)象和困惑的問題。解決這個(gè)問題要因人而異，不僅糖尿病治療要講個(gè)體化，使用胰島素治療也要講個(gè)體化。有的患者認(rèn)為，胰島素治療糖尿病，是糖尿病治療的“終極武器”，一旦使用胰島素治療，血糖仍控制不好，就發(fā)生心理恐慌，認(rèn)為疾病發(fā)展到極其嚴(yán)重的階段，這種擔(dān)心和憂慮是可以理解的。其實(shí)，糖尿病患者若能在專業(yè)醫(yī)生的科學(xué)指導(dǎo)下，采取科學(xué)的、系統(tǒng)的、有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案，這個(gè)難題是可能得到滿意解決的。

糖尿病患者因胰島素分泌缺陷和作用缺陷（指胰島素抵抗），會(huì)導(dǎo)致人體碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂,可選擇人工胰島素進(jìn)行替代或補(bǔ)充治療。由于糖尿病患者存在明顯的個(gè)體差異，胰島功能受損程度及代謝內(nèi)環(huán)境受影響的因素不同，糖尿病患者的胰島素治療一直是比較復(fù)雜的問題，臨床上也無(wú)統(tǒng)一的固定方案和劑量可循。胰島素治療方案很多，應(yīng)根據(jù)疾病分型、年齡、病情（包括用藥史）、身高、體重、以及有無(wú)遺傳基因、胰島功能狀態(tài)、有無(wú)胰島素抗體、胰島素受體敏感性、是否同時(shí)存在微循環(huán)障礙、代謝綜合征，和其它伴發(fā)病或并發(fā)癥等不同而改變。由醫(yī)生和患者共同設(shè)立一個(gè)合理的個(gè)體化治療方案。

為什么胰島素治療效果不佳？

若糖尿病患者使用胰島素治療但效果不好，大致原因有以下方面：①胰島素純度或劑型的選擇不當(dāng)。從純度上分，人胰島素類似物比動(dòng)物胰島素易發(fā)揮作用；劑型上，短效胰島素、中效胰島素、混合型胰島素的使用方法也不盡相同；②注射部位和注射方法不當(dāng)；③患者對(duì)胰島素反應(yīng)的個(gè)體差異；④其它藥物的干擾，如糖類皮質(zhì)激素、某些降壓藥等藥物可影響胰島素發(fā)揮作用。

就你的個(gè)人情況體現(xiàn)以下幾個(gè)特點(diǎn)：①你不僅患有糖尿病，而且符合代謝綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（高血糖、血脂紊亂、高體重、高血壓、痛風(fēng)），這提示因機(jī)體代謝的內(nèi)環(huán)境異常，使全身組織細(xì)胞（包括胰島細(xì)胞）的新陳代謝發(fā)生障礙，這樣不僅導(dǎo)致胰島分泌胰島素功能的進(jìn)一步損害，而是還會(huì)降低胰島素受體的敏感性，使分泌出的胰島素不能有效地與其受體結(jié)合，不能發(fā)揮胰島素正常生物活性，導(dǎo)致血糖居高不下；②糖尿病治療不僅要靠藥物治療，血糖監(jiān)測(cè)、飲食和運(yùn)動(dòng)等其它手段亦很重要，如果在這些方面沒有配合好，也會(huì)影響治療效果；③因受并發(fā)癥或伴發(fā)病等綜合因素的影響，也會(huì)導(dǎo)致胰島素用量很大但效果不好。總之，導(dǎo)致你胰島素用量很大但血糖不佳的原因很多，只有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的檢查和科學(xué)的評(píng)估，才能找到其真正的原因。

綜合治療，保護(hù)胰島細(xì)胞功能

治療上，我提出如下4點(diǎn)建議：①希望你做一次全面的、系統(tǒng)的糖尿病及并發(fā)癥的檢查，尤其要系統(tǒng)地檢查你的胰島功能狀況，這是你制定個(gè)體化治療方案的前提和基礎(chǔ)；②要積極治療代謝綜合癥，因?yàn)樗鼤?huì)與糖尿病互為因果，加重對(duì)機(jī)體全身組織細(xì)胞的損害。人體代謝內(nèi)環(huán)境異常，胰島細(xì)胞功能的修復(fù)和恢復(fù)缺少良好的代謝環(huán)境，長(zhǎng)期下去勢(shì)必會(huì)進(jìn)一步加重胰島細(xì)胞的功能的損害，胰島素受體的敏感性也會(huì)進(jìn)一步下降，這種狀態(tài)下糖尿病患者胰島素用量即使很大，但也不能很好發(fā)揮治療效果；③你要采取科學(xué)的運(yùn)動(dòng)和飲食療法，積極地降低體重，這對(duì)于增強(qiáng)胰島素受體敏感性，會(huì)發(fā)生很重要的作用；④修復(fù)因糖尿病受損的胰島細(xì)胞，使人體分泌出更多的、高質(zhì)量的內(nèi)源性胰島素，促進(jìn)機(jī)體組織對(duì)糖及蛋白質(zhì)和脂肪的利用，減輕高血糖毒性對(duì)全身組織細(xì)胞的損害。

通過(guò)上述治療，糖尿病人胰島素用量很大但血糖控制不佳的現(xiàn)象，就會(huì)得以顯著改觀，有部分人甚至達(dá)到使用少量胰島素或不用胰島素血糖也會(huì)很好，這就會(huì)為患者實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量生活和長(zhǎng)壽奠定重要的基礎(chǔ)。

典型病例分享：

患者王某，女，37歲，2006年11月因多飲、多食、消瘦、手足麻木，診斷2型糖尿病入院系統(tǒng)治療。入院前采取胰島素治療，日用量（諾和靈30R）48單位，但血糖控制不佳。

檢查：身高1.60米，體重67公斤，超重20%，入院時(shí)平均血糖16.2mmol/L，糖化血紅蛋白10.1%，尿微量白蛋白33mmol/L，提示糖尿病腎病早期；甘油三酯 2.51 mmol/L，提示高脂血癥；微循環(huán)提示中度異常；神經(jīng)電生理提示糖尿病周圍神經(jīng)病變；患者符合代謝綜合癥標(biāo)準(zhǔn)。

治療：對(duì)其進(jìn)行糖尿病健康教育，指導(dǎo)其科學(xué)飲食和運(yùn)動(dòng)，采用“保護(hù)胰島細(xì)胞綜合療法”，解除高血糖毒性對(duì)全身細(xì)胞和胰島細(xì)胞損害，改善全身及胰島微循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體組織的新陳代謝功能及胰島素受體敏感性，促進(jìn)神經(jīng)纖維的正常代謝，予以藥物治療相關(guān)并發(fā)癥。患者住院26天，胰島素用量從入院時(shí)48單位，降至出院時(shí)全部停用胰島素和所有口服降糖藥，僅靠飲食、運(yùn)動(dòng)將血糖控制在理想水平。空腹血糖5.2mmol/L，餐后血糖6.6mmol/L，日平均血漿血糖值［（空腹血糖+早餐后2小時(shí)血糖+午餐前血糖+午餐后2小時(shí)血糖+晚餐前血糖+晚餐后2小時(shí)血糖+睡前血糖）÷7］6.3mmol/L；復(fù)查尿微量白蛋白正常，血脂正常。代謝綜合癥得到很好治療。出院1年后隨訪，患者情況良好，堅(jiān)持科學(xué)運(yùn)動(dòng)和飲食控制，工作和生活皆正常。