浙江寧波：社區醫院之考

每一例死亡，都是一次警醒。

11月3日，中國第三例甲流患者死于寧波李惠利醫院。當地衛生局在4日發布死因稱，該位年屆60的患者雖然甲流檢測已呈陰性，“但原有基礎性疾病加重，導致多臟器功能衰竭死亡”。

這樣的并發癥提法，并不能解釋這個病例的全部。

11月4日，到達寧波，還原了該患者在出現感冒癥狀之后經過的每一個環節——該患者在10天之內穿越了整條甲流疾控的防線，從最基層的村醫療室;鄉鎮(街道)一級的醫療服務中心，還有寧波市數一數二的三甲醫院。直到垂危，才進入“甲流確診流程”。

再往前追溯1個月，該名病患出現感冒癥狀之后，亦經歷三家醫院的數次診治，其間感冒體征時隱時現，但始終沒有被要求進行甲流監測。

最后的接收方“李惠利醫院”也不愿背負死亡的全部責任——“首先，病人是由家人送來，而非‘轉院’”，而且“入院前病情就被耽誤了”。

“我們目前無法回復這些問題。”寧波市衛生局的相關負責人在截稿前回應。

沒有回應的同時，亡羊補牢已經開始。11月6日，寧波市副市長王勇在部署甲流防控時表示:“將在城區和農村的幾家醫療機構增設流感監測哨點。”

同日舉行的衛生部新聞通氣會上，衛生部部長鄧海華也強調“要特別關注易成為重癥病例的高危人群，盡早使用有效抗病毒藥物，降低病死率”。

這一切措施都指向“發現高危”的能力。整個國家的甲流防控之網為此仍在勉力擴張，在投入焦點向重癥轉移后，如何避免輕癥高危人群，因缺乏基層診治指導而加重病情，已是當下之急。

這也是對剛剛啟動不久的醫改新政的考驗:社區醫院的轉診制度，正接受考驗。原本定義的諸如感冒發燒的小毛小病期待在社區醫院就地解決的良苦用心，因為甲流的到來，可能正事與愿違。

未能察覺的危險

苗頭起于10月9日。

該日，患者出現感冒癥狀，當即買藥服下，并很快感覺好轉。但多年有恙的頸椎開始作痛，導致手部麻木。

第二天，病人在家人陪伴下去李惠利醫院檢查頸椎，并準備預約手術，“當時有測量體溫，是正常的”。陪同病人前往的家人回憶。

為了工廠事務，病人每天仍照常上班。除了手部無力感加重，家人沒有感覺他有異樣。“他身體比較虛，所以決定去醫院打些葡萄糖。”

10月13日，病人來到該鎮鎮級醫療服務中心，要求注射葡萄糖，同時加了三支丹參注射液，這種藥劑對感冒有效。“由于沒以感冒身份去治療，醫生沒測量體溫。”病人家屬說。至發稿時，院方仍未回應。

一天后，病人轉到不遠處的一個村衛生室，“因為這里的醫生小有名氣”。這里的醫生王平(應要求使用化名)回憶，病人來時有些感冒，但并未發熱，他繼續為病人注射葡萄糖，并做一些中醫治療。

家屬回憶，王平為病人測得體溫在38℃以上，治療時還加了消炎藥。

直到此時，社區醫院仍未能發現和斷定患者染上了“甲流”病毒。

15天火線拯救

挽救終于開始。

“他已像一位‘政治病人’。”一位搶救組成員說。據了解，15天的治療，純藥物的費用接近20萬元，“藥物方面患者不用花錢，由醫保支付，但其他費用暫由醫院墊付，財政是否支付尚未可知”。

人力的消耗則更難計量，臨時成立的“搶救組”對病人實行三層“監護”。12名輪班護士身著“外星人”般防護服輪流貼身護理病人，由于防護服厚重悶熱，她們需要數小時輪班一次。一般的ICU內，病人與護士的人數比例為2:1。

污染區外，4名管床醫生實行“三班倒”，他們需要時刻盯住電腦屏幕上的心肺數據和通過攝像器材傳出的病人面部圖像，以了解他對藥物的實時反映。過去這樣的工作往往由護士每小時巡視記錄整理。

數據和圖像同時通過新搭的傳送線送到ICU主控制臺和主任辦公室，來自衛生部、省市的專家在此會診。搶救組組長和醫院業務副院長、重癥監護病房主任三人輪流坐班。

10月18日病人入院時，因呈現發熱與嚴重肺炎體征，李惠利醫院開啟了應對甲流的方案，將其單獨隔離治療——當晚疾控中心(CDC)檢驗結果證實，李惠利醫院第一次接收了甲流病人。

同時，省級專家組晚間抵達寧波，衛生部專家組也于第二天到達。

據當地預案，寧波市傳染病醫院為甲流重癥患者定點收治醫院。該病人是否需要轉運，引發專家組和衛生主管部門討論。

上述搶救組成員回憶，支持“轉運”的意見認為，傳染病醫院的防擴散硬件條件更佳，可以避免病源擴散。但更多專家卻認為，病患已然病危，不宜轉運。“并發癥十分嚴重，李惠利醫院這方面有更好的‘軟件’。”最后做決定的衛生局領導說。

于是，徐赤裔們5個月前購買的進口達菲和N95防護用具終于派上用場。整個搶救組迅速成立，開始一連串不眠之夜。“每天至少工作到午夜以后。”重癥監護科主任金雨虹說。

病人曾一度有好轉，金雨虹介紹，由于病人心、肺、肝、腎均出現功能障礙，“好轉往往不能持續，在甲流呈陰性后，醫院仍繼續維持‘預后不良’的判斷”。

最終的結果已不會讓這些疲憊的人心情跌宕。

11月4日，病人離世后一天，徐赤裔接受采訪時，頭發被床枕壓亂的痕跡明顯，眼球布滿血絲。徐介紹，一直駐守醫院的搶救組組長，省人民醫院主任醫師嚴建平已為浙江省至今3例重癥患者奔走了近一個半月。

呼吸內科出身的嚴已然是浙江各地衛生系統“搶奪”的寶貝，在寧波病例危重期間，就有浙江某地級市衛生部門力邀其前往救治重癥患者。

“很難想象，以后病例增多嚴主任怎么辦?”上述搶救組成員說。

并發癥“難題”

寧波病例恰是當前防控體系的“兩難”的縮影。

從權威人士處獲悉，衛生部已有專門司局從各地衛生疾控部門手中搜集重癥病例的治療、病理信息，并分類加以匯總。此外，一些國家流感重點實驗室，也正以此為課題開展病理研究。

今年5月《科學》雜志登載的世界衛生組織專家組的定量研究亦顯示，并發癥是甲型流感死亡病例的主要共性特征。

“并發癥”的機理并不復雜，徐赤裔就此打了個比方:“如果甲流這病重100公斤，病人平時可以挑150公斤，就自然可以抵抗過去;如果本身只能挑50公斤，那自然被壓垮了。”

但“并發癥”問題卻讓甲流“防不勝防”。 其發生往往猝不及防，甲流前期的感冒、發熱癥狀，已不能引起人們足夠的重視——但這卻是最好的治療時期。

上海市甲流防控專家組組長盧洪洲所在的上海公共衛生中心，下轄有國家流感重點實驗室，搜集了大量病患數據標本加以分析，初步研究結果是，甲流導致并發癥的機理與其他流感“大體一致”。

盧介紹，現有的重癥病例，一般都在甲流癥狀出現后3-5天后突發并發癥，此后治療難度大增。“一種是本身有疾病，一種是因病毒侵入肺部導致地其他器官感染”。

如何不讓這段治療“黃金時間”流逝，給當下防控體系出了一道“難題”。

社區醫院之重

這原本是可以規避的危險。但來自鄉間和基層的現實，讓政策制定者始料不及。

王平的衛生室，是患者轉往大醫院之前最后治療的地方。

今年夏天接到鎮海區衛生局的要求，諸如王平的衛生室這樣的醫療機構，“未經批準不接收發熱病人”。

數家該街道的同類醫療機構，均在顯眼處張貼此告示。這些村一級的衛生室(所)，在整個防控網絡中屬于“無網絡直報單位”。

根據《鎮海區疫情無網絡直報單位傳染病報告制度》，屬于丙類傳染病的流感病例需要以電話、卡片形式上報，但現實中，這些機構無力完成這項工作。

這類醫療機構，以醫生個人為法人代表。“小有名聲”的王平每天接待近30名病人，沒有“掛號費”，靠病人在其藥房買藥“自負盈虧”。

但基層的現實是，在“需要”的時候，它們又要承擔基層防控的任務。“只有非典的時候，要求每天上報發熱病人，甲流還沒那么要求。”一位在當地執業10余年的村衛生室醫生透露，甲流發端以來，亦尚未接到有關部門的特別藥物供應、補助。

“很多感冒病人現在仍來就診，因為大醫院太花錢。”上述醫生說，由于無法確診“流感”、僅憑“體溫高”就拒絕提供治療建議很難，“病人的腳在自己身上”。

“他的情況很復雜”，王平的提醒沒能讓24床病人立即就醫。王平分析，他很可能“白天不燒晚上燒，所以重視不夠”。

調查的細節顯示，10月17日，在病人夜間咳嗽癥狀加重，才于第二日13時左右由家人送往李惠利醫院。

即使在病人當晚確診甲流后，王平的衛生室照常營業，并未被要求自我隔離。

一位不愿具名的防控領域專家分析道，防控體系一方面確實已無法顧及輕癥患者，必須告知社會輿論“甲流不必驚慌”。另一方面，又不得不面對這種“輕視”造成許多高危人群因對甲流重視不夠引起的并發癥。

“社區的防控責任應該增強”，盧洪洲建議。事實上，由于疫苗總體產能短缺和部分高危人群注射疫苗的安全性仍有疑慮，因此社區醫院對流感患者，尤其是高危人群的“督促”十分必要。

上述防控專家指出，社區防控根本上缺乏確診手段，社區醫院目前運轉情況也參差不齊，“最多也只能建議病人去指定醫院就診，還是要把‘球’踢出去”。 ■