健康險：位已定，路尚遠

在多層次的醫療保障體系中發揮專業優勢，為中國的醫療衛生體制改革助一臂之力——專業健康保險的定位已經明晰，但前面還有很長的路要走。

2004年11月18日，中國人民健康保險股份有限公司成立，中國的健康保險開始了專業化經營的嘗試。5年后的今天，專業健康險公司已經成為保險業中的一支新興力量，在與其它壽險公司的激烈競爭中，專業健康險漸次萌發出它特有的優勢，在多層次的醫療保障體系中發揮專業優勢，為中國的醫療衛生體制改革助一臂之力——專業健康保險的定位已經明晰，但前面還有很長的路要走。

定位健康管理專家

“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。積極發展商業健康保險，鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。繼續探索商業保險機構參與新型農村合作醫療等經辦管理的方式。”——這是新醫改方案對于商業健康險定位的描述。應該說，“新醫改”已經明確了商業健康保險發展方向。而在具體的操作實踐中，經過5年的努力，保險業內人士也探索出了商業健康保險的發展路徑——專業化經營之路。

業內人士分析，商業健康保險的經營極其復雜，在產品開發、精算定價、風險評估、醫院管理、醫療費用控制等各方面都與壽險有很大的不同，需要有專門的技術工具、操作流程、信息技術、運作模式和強大的數據支持。我們要根據商業健康險內在經營規律要求，建立專業化的健康保險盈利模式、風險管控機制、運營管理系統、規章制度體系，開發專門支持健康保險運作的流程、風險控制技術和IT支持系統，建立專業的健康險產品開發隊伍、兩核隊伍、醫院管理和健康管理服務隊伍，實現健康保險的專業化經營。

商業健康保險專業化經營的核心是風險管理，進行風險控制的一個很有效的方式是引入健康管理，通過收集客戶的健康信息，對客戶的健康狀況進行評估，對客戶的生活行為和治療行為進行干預，從而達到改善和維持服務對象健康狀況的目的。借助健康管理IT系統、健康咨詢熱線、互聯網和短信平臺以及健康卡、健康評估問卷、健康通訊雜志等服務手段和技術支持，可以很好地提升保險公司的品牌形象、創造產品和服務差異、促進保險產品銷售，而且是降低客戶出險率的有效手段，因而越來越多的壽險公司和健康險公司都積極開展健康管理服務。

在健康管理和提高運行效率方面，國內第一家專業健康險公司——人保健康已經邁出了第一步。人保健康已經利用外方股東的專業技術，率先建立起不同于國內傳統管理模式的健康險，專業管理平臺及管理體系，尤其在與國家醫療保障政策配套、受政府委托的健康險業務領域，開拓了市場先河，建立起一整套立足于國情的社會醫療保險業務管理機制和服務模式。

“幾年來，我們接受政府委托，以基金管理等方式參與了城鎮職工大額醫療、新型農村合作醫療等醫療保障事務，協助政府提高管理效率，尤其提高了基金使用效率，在一定程度上減少基金超支的問題。”人保健康相關部門負責人透露稱。

與此同時，依托專業健康險公司的技術、服務和人才優勢，地方政府在減輕服務網點、人員及管理費用的負擔方面，成效顯著。據沈陽等地勞動與社會保障部門負責人介紹，合作一方面提高了服務質量和管理效率，同時促進基本醫療保險的管辦分離，政府職能正在轉變。

醫療產業投資試水

新醫改方案中提到，要深化公立醫院體制改革，探索多元化辦醫格局。這為包括保險公司在內的企業投資醫療實體提供了可能。

去年8月，平安保險集團下屬平安信托投資有限責任公司入股慈銘健康體檢連鎖機構，這是國內保險行業與醫療機構的首度“聯姻”。

之前的2007年，慈銘體檢曾和中國人壽簽訂了合作協議，中國人壽以增資控股的方式享有慈銘不超過40％的股權，直至當年的9月，中國保監會的批復遲遲未至，雙方的合作最終不了了之。

慈銘健康體檢是國內最早、目前規模最大的專業健康體檢機構，占據著一半以上的專業健康體檢市場份額。截至2008年，慈銘集團在北京、上海、廣州、天津等地共成立于公司和連鎖機構30余家。從2002年到2007年，營業規模取得了1166％的高速增長，平安此次與慈銘體檢的戰略合作，實現了其布局醫療產業的夢想。

2006年6月發布的《國務院關于保險業改革發展的若干意見》明確表示，支持保險機構投資醫療機構，中國保監會主席助理陳文輝也曾在公開場合表示，鼓勵保險公司投資醫療機構，與醫藥服務集團建立利益聯盟或戰略合作伙伴，逐步建立全方位的醫療風險控制網絡，建立風險共擔、利益共享的合作機制，提升健康保險的風險管理能力。

據某業內人士介紹，由于目前投保人購買各類健康或疾病險種前沒有強制體檢流程，或隨意提供體檢報告，因此很容易在醫療機構的誘導和病人的主動要求下增加不必要、不合理的醫療費用，令保險公司賠付成本提高，而保險公司通過服務外包形式收購體系內體檢機構，財務方面可以分享投資企業帶來的增值，另外，從戰略上又可以資源互補，整合體系內體檢機構，實現業務合作，提高投保的管控質量。

該人士認為，我國發展健康保險必須走醫、保專業化合作之路。內容包括：保險公司聯姻后的健康體檢中心，投保健康保險的客戶可以隨時得到咨詢、保健服務、健康體檢，有病治病，無病防病，小病不出社區，這樣會吸引更多居民參加健康保險，有利于分散健康保險的風險。

而隨著保險聯姻醫療，將形成以社會醫療保險為主、商業健康保險為輔、第三方付費的健康體檢管理模式。在有利于醫療資源的合理分配同時，通過滿足中、高端人群的需求，節省有限的醫療資源空間，提高中、低端人群的醫療保障水平。