新醫改：健康險難覓“興奮點”

“新醫改”背景下的健康險悲歡

即將頒布實施的“新醫改”，對保險業的一個重要分支——健康保險屬中性消息：只有原則性鼓勵，缺乏實質性利好。在保險業回歸保障和“新醫改”熱議的背景下，年輕的健康保險正在思考著自己的未來。

“新醫改”方案何時出臺尚存疑，這個具有普惠性質的重大政策，對各相關利益方的影響不言而喻。就保險業而論，“新醫改”的頒布和實施，對這個行業的一個重要分支——健康保險則屬中性消息，利與不利參半。在保險業回歸保障和“新醫改”熱議的背景下，年輕的健康保險正在思考著自己的未來。

中性消息

萬眾矚目的“新醫改”方案并未如媒體所傳的那樣如期出臺。3月19日，衛生部新聞辦表示，某媒體發布的“新醫改方案將于18日正式公布”的消息嚴重失實，新醫改方案什么時候公布，需要等發改委的消息，方案公布與否權力不在衛生部。

這已是輿論對新醫改的第二輪關注熱潮。早在去年10月份，國家發改秀發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(征求意見稿)后，就引起社會各界熱議，爭議聲不斷。時隔5個月后，經過微調的新醫改方案再次引起輿論關注，則源于衛生部部長陳竺在今年兩會上的一個表態：“新醫改”具體方案將在兩會后公布，

醫改本是一個牽一發而動全身的大問題，醫療服務供需的復雜性和中國國情的復雜性交織在一起，使得中國的醫療改革問題更加復雜，相關利益方都在反復權衡自己在“新醫改”中的損益。具體到保險業，業內的解讀悲歡各異，更為普遍的評級為中性。“新醫改”明確了保險業在其中的地位和作用，但缺乏細節描述，“新醫改”對健康保險今后的發展只是原則性的鼓勵，沒有重大利好。

去年10月，新醫改方案(征求意見稿)公布之后，中國保險行業協會在11月份組織保險業代表和專家學者在北京召開了“醫改方案和商業健康保險發展研討會”，在那次研討會上，業內人士看法悲觀：《意見稿》把補充醫療保險和商業健康保險做為基本醫療保險的補充，弱化了商業保險的地位，而對保險業非常關注的“醫療機構及其行為的監管”等問題，新醫改方案“過于籠統、散亂”。新醫改方案專門提出要“加強對商業保險的監管”，這實際上是對商業保險的一種歧視，另外，《意見稿》強調的醫療服務由政府主導，加大政府的投入對于市場化運作的商業健康保險也屬不利。

然而，基于不同的發展步伐，也有業內人士預期，盡管商業健康保險在“新醫改”中的定位早已確定，但商業健康險公司還是能夠利用一些新模式找到自己的發展空間，其中，由政府提供政策支持和業務平臺、由商業保險公司按商業化模式運作的“結合型”健康險業務試點(結合型業務)，將面臨巨大的發展空間，以此進一步提高公眾的保障程度。

人保健康總裁李玉泉就認為，要構建覆蓋城鄉的醫療保障體系，需要社會醫療保險、商業健康保險、醫療救助等多方協調發展和共同推動，大力發展商業健康保險在當前既十分必要又十分緊迫，結合型業務正是商業健康保險發揮其必要補充作用的重要突破口。

據李介紹，在此領域先行一步的人保健康，截至2008年底，其社會保險補充醫療險業務已經覆蓋到12個省的84個地市，保費收入達9.56億元，累計承保人數近2000萬。在青島、沈陽、天津、湛江、錦州等越來越多的城市，人保健康通過與地方政府合作，將業務觸角延伸至城鎮職工基本醫療、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉低保人群大病保險、公務員補充醫療等諸多保障領域。

另外，也有業內人士建言，在“新醫改”的背景下，醫療服務體系的市場化代表之一的保險行業應該積極扮演好自己的角色。保險行業在醫療服務市場的參與范圍不應僅僅局限在提供商業健康險這一個方面，而且還應該積極參與到醫療服務管理體系中，充分利用自身的專業優勢，積極探索作為醫療保險經辦機構的代表與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。

另外，從商品交易的本質出發，保險業可以帶給消費者的除了“損失補償”，還有“服務”，可以通過擴大服務范圍的方式擴大業務來源。在醫療服務市場中，存在嚴重的信息不對稱，而保險公司恰恰可以利用消費者處于信息弱勢地位的特點，充當消費者的“代言人”，向消費者提供有關醫療服務的咨詢服務，充當買賣雙方的中介。總之，即使在政府主導發展的醫療市場中，保險業仍然可以大有作為，而不僅僅局限在市場化保險產品的銷售這一個方面上。

根據新醫改方案，3年內各級政府預計要投入資金達8500億元。業內人士估算，用于醫保的財政總支出已經能夠比較清晰得測算出來，這筆資金幾乎占了一半，大約為3900億，分攤到每年，是1300億。這個增加的數字比2007年財政對醫保投入的總資金還要多一點，也就是說，2009年，國家各級財政對醫保的總投入要比2007年加大一倍還要多，醫保投入的剛性特點能否持續引起業界的擔心，保險業內人士據此認為，全覆蓋的基本醫療保障還是一個低水平的保障，保險業可以開發多種產品滿足不同層次消費人群的需求。

健康險的新信號

進入2009年以來，發展艱難的健康保險開始被業內人士屢屢提起。在今年兩會期間，全國人大代表、山東省保監局黨委書記、局長任建國和全國政協委員、人保集團總裁吳焰分別向大會提交了《充分發揮商業保險在新醫改中的作用》的建議、《關于統籌商業健康保險發展進一步完善醫療保障體系》的提案，呼吁在發揮政府的主導作用的同時，注重充分調動商業保險機制參與醫保體系建設的積極性，建立政府主導機制同社會協同機制互聯、政府行政功能同市場化制度互補、政府管理力量同社會調節力量互動的體系，并盡快出臺支持專業健康保險公司參與基本醫療保險經辦管理服務的實施細則，鼓勵專業健康保險公司與地方政府聯合開展基本醫療保險經辦服務與補充醫療保險業務一體化管理模式的試點工作，為參保群眾提供“一站式”即時結算服務和快速理賠服務。并建議進一步明確社會基本醫療保險個人賬戶資金的使用范圍，實施稅收優惠政策，增強健康保險消費需求和消費能力，激發健康投資意識，引導健康消費觀念。

出于保險業防范風險，回歸保障的要求，今年2月，中國保監會下發《關于加快業務結構調整進一步發揮保險保障功能的指導意見》，引導壽險行業發展風險保障型、長期儲蓄型業務，鼓勵各保險公司加大力度發展包括健康險在內的保障型產品。要求健康險產品濾去投資色彩，回歸本真。在2009年的全國保險工作會議上，保監會主席吳定富也明確提出，要積極發展健康保險，服務社會保障體系建設，推動健康保險專業化經營，加大產品創新力度，提高健康保險服務水干。結合醫療體制改革，規范保險機構開展健康保障委托管理服務。

在保險行業結構調整和發展方式轉型的背景下，健康保險面臨著發展過程中的一次難得機遇。

健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。分為疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險、護理保險等。在我國人身保險業務中，健康險和養老保險是老百姓最為青睞的險種。

目前，國內的專業健康保險公司主要有以下幾家：人保健康、平安健康、瑞福德健康和昆侖健康，人保健康是保監會批準成立的第一家專業健康保險公司，也是業務規模最突出的一家。

業內人士認為，健康保險的發展需要政策支持，更需要業內形成良性競爭，共同推動健康保險的發展。為此，去年12月10日，中國保險行業協會召開健康保險項目小組成立暨健康保險業務交流會議，宣布由10多家單位組成行業健康保險項目小組，人保健康為組長單位，中國人壽和泰康人壽為副組長單位，保險行業協會秘書長王治超認為，此次成立行業項目小組旨在推動和促進商業健康保險公司練好內功，從行業的戰略定位、商業健康險的經營模式、主業定位、從業人員的社會責任感及執業資格、商業健康險與國家基本醫療保險制度的結合以及與醫療機構的合作等方面深入進行探討研究。

路徑選擇

目前，中國健康保險的需求增長旺盛，市場潛力巨大，但保費收入的增長并不理想，這主要是由于我國商業健康保險經營模式的缺陷所導致的。

業內專家指出，目前我們國家采用的是買單式商業健康保險模式。就是投保人向保險公司繳納保險費后，被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫院按照提供的醫療服務收費，被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫院的服務進行付費。簡而言之，就是“被保險人看病，醫院治病收錢，保險公司買單”。

這種模式的弊端顯而易見。那就是風險管控困難。由于保險公司幾乎完全游離醫療過程管理之外，無法針對醫療服務內容進行合理性認定與審核，因而難以控制醫療費支出的風險，也不利于為消費者提供優質的健康保險服務，為此，專家建議，中國健康保險的經營模式需要轉型。短期內，應當實行結合式健康保險模式，即由政府部門提供政策支持和業務平臺，由商業保險公司按商業化模式運作的醫療健康保險業務，這樣將醫療服務的供給、購買、監管有機地結合起來，通過市場競爭降低了醫療服務的價格，提高醫療服務的質量。但這種業務模式不可避免地受到同業競爭、政策波動、經濟發展水平導致的政策差異性、社保機構與醫療機構關系等多項風險影響因素，結果無論公司風險監控手段如何完備，操作如何精細，都難保證大病結余，隨醫療技術發展和醫療費用上漲，賠付起付線對大病業務結余的影響會越來越大。

所以，健康保險最終的運作模式是實行管理式健康保險模式，通過引入管理式醫療，從醫療服務提供的源頭上控制費用的支出，管理式醫療模式的核心就是保險公司與醫療服務提供者成為利益共同體，能夠有效控制風險，降低費用。