頸椎弓根釘技術在下頸椎骨折中的臨床應用

劉 雅 王宗亮 蔡明白 金 廣 王 敏 陸 兵 王 尚

頸椎弓根釘技術在下頸椎骨折中的臨床應用

劉 雅 王宗亮 蔡明白 金 廣 王 敏 陸 兵 王 尚

目的探討頸椎弓根釘內固定技術在下頸椎骨折中的臨床應用方法及效果。方法對24例下頸椎骨折患者，通過術前X線、CT及三維重建檢查了解椎弓根的直徑、走行方向，并確定進釘點。術中憑手感及C臂斜位透視逐步擴孔，擴孔過程中探查骨孔四壁，確定為骨性，然后置入螺釘。結果經4～20個月的隨訪，除1例患者術后2.5個月因高位截癱并發癥死亡，1例A級患者無恢復外，其余22例均有1～3級脊髓功能恢復，無內固定失效者。結論下頸椎椎弓根內固定技術是相對安全、可靠的內固定方法，是下頸椎骨折治療的較理想方法。

頸椎弓根釘下頸椎內固定骨折

近年來，交通事故和高處墜落傷致下頸椎骨折逐漸增多，下頸椎骨折脫位時多由于頸椎的中后柱遭到破壞而出現頸椎不穩，切開復位、減壓和內固定是有效的治療手段,而椎弓根螺釘內固定是最堅固的方法[1]。但是，頸椎弓根容積小且形態變異大，且椎弓根周圍毗鄰重要血管、神經，故螺釘的置入有較高的風險性[2-3]。隨著頸椎解剖的深入研究和置釘技術提高，椎弓根釘內固定技術逐漸應用于臨床。我科采用后路椎弓根釘系統，在2007年2月至2008年10月，治療下頸椎骨折脫位24例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共24例，男14例，女10例；19～72歲，平均47歲，均為下頸椎損傷。其中，單側關節突絞鎖10例，雙側關節突絞鎖14例，均為屈曲壓縮性暴力，脫位Ⅱ度以上。1例C5椎板棘突骨折，C5/C6關節絞鎖；1例C7椎板棘突骨折，C6/C7關節絞鎖；22例為單椎體骨折脫位并關節突絞鎖，C4/C5關節絞鎖6例，C5/C6關節絞鎖7例，C6/C7關節絞鎖6例，C7/T1關節絞鎖3例，其中各有2例分別合并椎間盤突出和椎弓根骨折。全部病例均有不同程度的頸髓損傷，ASIA分級：A級6例，B級5例，C級8例，D級5例。所有患者術前攝頸椎正、側位和雙側55°斜位片及屈曲位頸椎側位片[4]，擬固定節段椎弓根部行CT加密平掃，對脊髓、椎間盤和韌帶損傷情況術前行MRI掃描評估。

1.2 手術方法

氣管內插管全麻后，患者在持續顱骨牽引下，俯臥于頭頸架上，頭顱呈中立位，頸略前屈，取后正中切口，將雙側肌肉行骨膜下剝離，充分顯露側塊至其外側緣。

進釘點及方向：C3～C4節段以外側凹平面與外上象限外、中1/3交界線的交點為進釘點，內傾角為40°～45°，且向頭側傾斜約10°；C5～C6節段以外側凹平面與外上象限內1/3區域中線的交點為進釘點，內傾角為40°～45°，其中C5呈垂直位，C6向尾側傾斜約10°；對C7節段，我們以外上象限內1/3，橫突中線與外側凹平面之間為進釘點，內傾角為33°～40°，向尾側傾斜約10°。除參考以上進釘點及方向外，術前以X線片、CT及CT三維重建圖像進行個性化設計才能較為準確。

置釘方法：2 mm磨鉆在預定進釘點處將骨皮質磨出小凹，按預定角度逐步擴孔，手鉆每前進5 mm，椎弓根探子小心探查底及四壁，確認底及四壁均在骨內，擴孔過程中如遇到阻力則適當調整方向，要始終感覺位于椎弓根松質骨的“軟區”，插入時有澀滯感，有阻力但不大，預定達椎體中部時（深度不超過26 mm）停止擴孔，必要時C臂X線機行斜位檢查。循開路方向，不攻絲置入螺釘，長度為28～32 mm。同時取自體髂骨行棘突間、椎板、關節突周圍植骨融合。椎板減壓者，行椎板間“H”形植骨，術后給予頸托保護6～8周。

2 結果

本組24例，共置入椎弓根螺釘106枚，除C3及C6各一枚螺釘置入未能成功外，其余置入過程順利，CT檢查有2枚螺釘穿破椎弓根外側壁，1枚穿透椎弓根下壁進入椎間孔，但均未出現臨床癥狀。經過4～20個月隨訪，1例患者術后2.5個月因高位截癱并發癥死亡，1例A級患者無恢復外，其余22例均有1～3級脊髓功能恢復，原伴發的神經根激惹癥狀減輕或消失。檢查示所有內固定良好，無斷釘、斷棒、螺釘松動退出等現象（圖1-4）。

圖1 術前頸椎X線側位片（C5、C6骨折并脫位）

圖2 術前頸椎MRI（C5、C6骨折并脫位，相應脊髓受壓）

圖3 術后頸椎X線正位片（骨折復位良好）

圖4 術后頸椎CT片（椎弓根釘位置良好）

3 討論

下頸椎是指C3～C7節段，椎弓根連接椎骨的前后部分，呈筒狀，周圍為皮質骨，中間為松質骨，這為螺釘的置入及堅強固定提供了解剖學基礎。對關節絞鎖者，傳統的處理方法是后路解鎖、側塊固定，或解鎖后翻轉體位前路融合固定，這存在側塊固定不牢或翻轉過程中加重脊髓損傷的風險，而后路解鎖椎弓根釘內固定技術則克服了這些缺點。對累及頸椎前、中、后柱的骨折脫位并廣泛韌帶結構損傷，先前的單純前路減壓復位固定或后路復位固定，從生物力學角度來看，均無法同時重建前柱及后柱的穩定性。生物力學研究則表明頸椎椎弓根內固定對前、中、后柱的重建明顯優于前路帶鎖鋼板、后路棘突鋼絲和關節突鋼板螺釘等傳統方法，特別在頸椎扭轉及過伸負荷時，其重建穩定性的優點更加突出。對合并關節突、椎板、椎體骨折，嚴重失穩的頸椎骨折脫位者，頸椎椎弓根內固定可提供堅強的內固定，其螺釘的拔出力遠大于側塊[5]，同時行植骨者，其植骨融合率也會大大提高。

下頸椎椎弓根周圍毗鄰重要血管、神經。下頸椎椎弓根釘道偏上，容易損傷緊貼椎弓根上壁向外走行的頸神經根；釘道偏內側，容易損傷頸髓；釘道偏外側，則容易損傷椎動脈。同時，下頸椎椎弓根形態變異大，這又增加了頸椎椎弓根螺釘內固定的難度和風險。降低上述風險，提高置釘成功率，關鍵在于精確定位進釘點和進釘方向。我們的經驗是，術中顯露要充分，以C2～C7作為一個整體判斷，除清楚顯露兩側關節突外，切口撐開要充分，提供足夠的操作空間，本組2例螺釘穿破外側壁的原因就是由于螺釘擰入時外展操作受限所致。另外，進釘的角度需根據術前CT檢查提示的角度進行個性化分析，進釘時如遇到阻力要及時適當調整進釘方向，有條件的可應用“導航”技術引導置釘[6]，提高進釘方向的準確性。個性化設計、置釘時適當調整進釘方向以和導航技術的應用，對提高置釘準確性具有重要作用。

[1]Rhee JM,kiarwattanapong C,Hutton WC.A comparison of pedicle and lateral mass screw construct stiffnesses at the cervicothoracic junction a biomechanical study[J].Spine,2005,30(21):636-640.

[2]Kast E,Mohr K,Richter HP,et al.complications of transpedicular screw fixation in the cervical spine[J].EurSpine J,2006,15(3): 327-334.

[3]Neo M,Sakamoto T,Fujibayashi S,et al.The clinical risk of verte-bral artery injury from cervical pedicle screws inserted in degenera-tive vertebrae[J].Spine,2005,30(24):2800-2805.

[4]解京明,魯寧,王迎松,等.頸椎斜位片在下頸椎椎弓根螺釘術的研究[J].脊柱外科雜志,2007,5(1):37-41.

[5]Young DK,Lim TH,Jae WY,et al.A biomechanical comparison of modern anterior and posterior plate fixation of the cervical spine [J].Spine,2001,26(1):15-21.

[6]田偉,劉波,李勤,等.透視及導航下頸椎椎弓根螺釘內固定術的臨床應用經驗[J].脊柱外科雜志,2003(l):15-18.

Clinical Application of the Cervical Transpedicle Screws in the Treatment of Lower Cervical Spine Fractures

LIU Ya, WANG Zongliang,CAI Ming,BAI Jinguang,WANG Min,LU Bing,WANG Shang.
Department of Spine Surgery,Nanyang Orthopedic Hospital,Nanyang 473000,China.

ObjectiveStudy the clinical effects of cervical transpedicle screws fixation in the treatment of lower cervical spine fractures.Metheds24 patients of lower cervical spine fractures were treated by using cervical transpedical screws. Three dimensional reconstruction,CT and X-ray examination were used to determine the point of entering pedicle before operation.The hole of the pedicle was reamed under the oblique perspective of C-arm.The hole walls should be identified as bone,and then the screws were placed.ResultsAll the 24 patients were followed up 4 to 20 months.1 patient died 2.5 months after operation because of high paraplegia complications,1 patient of grade A had no improvement.The other 22 cases had an improvement to grade 1-3 spinal cord function.ConclusionCervical pedicle fixation is relatively safe,reliable operation and effective method in the treatment of lower cervical spine fractures fixation.

Cervical transpedicle screw;Lower cervical spine;Fixation;Fracture

R683.2

A

1673－0364（2009）－01－0038－03

2008年12月2日；

2009年1月12日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.01.011

473000河南省南陽市南陽市骨科醫院脊柱外科。