新醫(yī)改方案三年破繭

楊偉忠

新任衛(wèi)生部黨組書記張茅將與民主黨派出身的衛(wèi)生部部長陳竺成為“新搭檔”，此時履新的張茅，站在醫(yī)改的“門檻”，無疑將面臨著更艱巨的考驗(yàn)。

“千呼萬喚始出來”，備受關(guān)注的中國醫(yī)改方案終于在2009年春節(jié)前夕亮相。

1月21日，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，審議并原則通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》。前者是改革的總體框架，后者是近期的實(shí)施方略。

1月21日的會議決定，從2009年到2011年，中國政府將重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保障制度等5項(xiàng)改革。一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，3年內(nèi)使城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等參保率，提高到90%以上；2010年時，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高報銷比例和支付限額。

二是初步建立國家基本藥物制度，將基本藥物全部納入醫(yī)保藥品報銷目錄。

三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，重點(diǎn)加強(qiáng)縣級醫(yī)院（含中醫(yī)院）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室和困難地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)。

四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，從2009年開始，逐步在全國建立統(tǒng)一的居民健康檔案，增加公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提高經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用。

五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革，今年開始試點(diǎn)，2011年推展，加快形成多元化辦醫(yī)格局。

根據(jù)初步測算，為保障上述5項(xiàng)改革順利推動，3年內(nèi)中國各級政府預(yù)計要為此投入8500億元。

中國官方媒體援引權(quán)威人士的話報道，新醫(yī)改方案的實(shí)施細(xì)則將在全國“兩會”后正式公布。

近20年來，中國的醫(yī)藥改革進(jìn)程一直走得跌跌撞撞，引發(fā)了政府、學(xué)界、民間等多方面的爭議，時至今日，中國“看病難、藥價高”的問題依然未獲得解決，這點(diǎn)在偏遠(yuǎn)地區(qū)尤為嚴(yán)重。此次的醫(yī)改措施若能在未來數(shù)年取得良好成效，將成為胡溫任內(nèi)的一項(xiàng)重要政績。

畸形的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制

中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的弊端可謂臭名昭著。近年來，民間流傳著一首譏諷某些改革之舉的順口溜：“房改是把你腰包掏空，教改是把你二老逼瘋，醫(yī)改是給你提前送終?！边@則民間順口溜絕非胡編亂造。

2005年中國媒體廣泛報道了在浙江臺州打工的外來女工尤國英因看不起病，無奈之下被家人送往殯儀館的人間慘劇。當(dāng)時，尤國英因突發(fā)腦溢血，被送進(jìn)醫(yī)院搶救，3天內(nèi)花去1萬多元醫(yī)藥費(fèi)，經(jīng)濟(jì)窘困的家人無法再籌集醫(yī)療費(fèi)，無奈之下，便將尤國英送往殯儀館。雖然后來由于殯儀館主任的阻止和眾多好心人的捐款，尤國英又被送回醫(yī)院繼續(xù)治療，但這條“活人死葬”消息披露后，卻在互聯(lián)網(wǎng)上引起了一場大爭論。

中國普通人看病看不起、吃藥也吃不起的事例，比比皆是。就連衛(wèi)生部自己也不得不承認(rèn)，中國約有48.9%的居民有病不就醫(yī)，29.6%應(yīng)住院而不住院，44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口無任何醫(yī)療保障，城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險的約1.3億人，享受公費(fèi)醫(yī)療人數(shù)為5000萬人。

2000年，在世界衛(wèi)生組織進(jìn)行成員國衛(wèi)生籌資和分配公平性的排序中，中國位列191個成員國的倒數(shù)第四（188位）。

2006年9月，衛(wèi)生部原副部長殷大奎在上海披露的一組數(shù)字更令國民倍感人間悲苦。殷大奎說，根據(jù)中科院的調(diào)查報告，在中國政府本就不足的醫(yī)療投入中，有80%是為850萬以黨政干部為主的群體服務(wù)的；另據(jù)監(jiān)察部、人事部披露，全國黨政部門有200萬名各級干部長期請病假，其中有40萬名干部長期占據(jù)了干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約為500億元。

這一系列數(shù)據(jù)都表明，中國目前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在著嚴(yán)重的不公平現(xiàn)象。殷大奎說，一個國家的衛(wèi)生公平，是社會公平的最重要內(nèi)容之一。因此，政府在制定衛(wèi)生政策時，必須考慮衛(wèi)生公平問題，“基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)在任何情況下，都屬于公共服務(wù)產(chǎn)品，都只能由政府來承擔(dān)”。

在世界銀行看來，包括醫(yī)療在內(nèi)的社會保障網(wǎng)絡(luò)的欠缺，是中國經(jīng)濟(jì)內(nèi)需不足的重要原因之一。2005年11月，世界銀行公布的《中國經(jīng)濟(jì)季報》指出，對大多數(shù)中國城鎮(zhèn)家庭來說，住房、子女教育、醫(yī)療已成為家庭負(fù)擔(dān)中的最主要部分，占據(jù)了他們收入的大部分?！拔磥眇B(yǎng)老、醫(yī)療及教育成本的不確定性影響著每一個家庭的儲蓄，而只有消除這種不確定性才能促進(jìn)個人消費(fèi)。”

醫(yī)改方向胡錦濤一錘定音

“市場化非醫(yī)改方向”，2005年5月24日，衛(wèi)生部下屬的《醫(yī)院報》頭版頭條刊出了衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明

的最近一次講話，并冠以這個讓人注目的標(biāo)題。

而醫(yī)改話題被真正引爆是在2005年6月20日，當(dāng)天的《中國青年報》引用《醫(yī)院報》5月份的報道，將劉新明“市場化非醫(yī)改方向”的觀點(diǎn)，傳遞給了大眾。

這一觀點(diǎn)，被迅速地解讀為衛(wèi)生部的表態(tài)，一時間引起全社會的普遍關(guān)注，劉新明的觀點(diǎn)是，“看病貴”、“看病難”等現(xiàn)象，根源在于中國醫(yī)療服務(wù)的社會公平性差、醫(yī)療資源配置效率低；要解決這兩個難題，主要靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走市場化的道路。

此后，《中國青年報》在當(dāng)年7月28日又刊出報道，“國務(wù)院研究機(jī)構(gòu)稱，我國醫(yī)改基本不成功?！痹俅我痍P(guān)注。國務(wù)院的這個研究報告認(rèn)為，醫(yī)改困局的形成是將近20年來醫(yī)療服務(wù)逐漸市場化、商品化引起的，而之所以出現(xiàn)這種情況，和政府對衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的主導(dǎo)不足、撥款不足有關(guān)，所以，“核心問題在于強(qiáng)化政府責(zé)任”，醫(yī)改路向選擇上應(yīng)以政府主導(dǎo)，公有制為主導(dǎo)，堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公共品屬性。

在這兩篇報道之后，公眾開始紛紛猜測，國務(wù)院關(guān)于醫(yī)改的政策、方向是否要作大的調(diào)整？新一輪的關(guān)于醫(yī)改的論戰(zhàn)，隨即暗流涌動。

2006年8月，國務(wù)院批準(zhǔn)由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等14部委（后增加至16部委）成立醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，標(biāo)志著中國式醫(yī)療改革方案制定工作正式進(jìn)入起草階段。

為集思廣益、保證方案科學(xué)性和合理性，2007年年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組決定委托獨(dú)立、平行的6家海內(nèi)外研究機(jī)構(gòu)參與制定醫(yī)改方案。

此后，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組共選擇了包括北大、復(fù)旦、北師大、人大、國務(wù)院發(fā)展研究中心、世界衛(wèi)生組織、世界銀行、麥肯錫咨詢公司等8家海內(nèi)外獨(dú)立機(jī)構(gòu)起草的醫(yī)改方案。

據(jù)曾擔(dān)任北師大版醫(yī)改方案主筆的顧昕透露，2007年5月30日-31日，8套醫(yī)改方案在北京釣魚臺國賓館的“過堂”結(jié)果完全出乎很多人的意料。因?yàn)樵戎鲝垺罢鲗?dǎo)”的6套方案在最后時刻“臨陣倒戈”，在當(dāng)時所有的8個方案中只剩下一個半“政府主導(dǎo)”方案；其中，北大的方案一分為二，一半主張政府主導(dǎo)，一半主張市場主導(dǎo)。

2007年6月，清華大學(xué)聯(lián)合哈佛大學(xué)起草了第九套醫(yī)改方案呈交到醫(yī)改協(xié)調(diào)小組上報國務(wù)院，供決策層參考。

雖然9套醫(yī)改方案大部分都主張“市場主導(dǎo)”，此后風(fēng)云突變，“政府主導(dǎo)”的態(tài)勢原來越明朗。2007年10月，中共總書記胡錦濤在十七大報告中指出“要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，更明確要“強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國民健康政策”，對醫(yī)改方向一錘定音。

利益博弈使醫(yī)改方案難產(chǎn)

雖然胡錦濤對醫(yī)改的目標(biāo)指定了方向，但在具體的制度設(shè)計上各部委的分歧仍較大。據(jù)北京大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院教授周子君介紹，新醫(yī)改面臨兩大改革對象：一是要建立基本醫(yī)療保險制度，二是要建立基本醫(yī)療服務(wù)體系。

據(jù)了解，衛(wèi)生部原打算提出的方案是：基層的醫(yī)療保障、服務(wù)體系都由政府來承擔(dān)，以此為基礎(chǔ)，構(gòu)建三層醫(yī)療體系。第一個層次，保障基本醫(yī)療是醫(yī)改新方案的核心，即政府出資或籌資、政府直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，免費(fèi)向全體國民提供最基本的醫(yī)療藥品和治療；第二個層次，通過立法強(qiáng)制全體勞動者加入，以家庭為單位參保，保費(fèi)由雇主和雇員分擔(dān)，以解決大病風(fēng)險問題；第三個層次，商業(yè)醫(yī)療保險，滿足高層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)需求。

但該方案沒有得到勞動和社會保障部門的認(rèn)同。因?yàn)榘凑者@個方案，當(dāng)前正在進(jìn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度將面臨重大調(diào)整。而且，由于目前社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診是由衛(wèi)生部主管，如果按照這個方案，將來國家用于提供社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診免費(fèi)醫(yī)療的約2000億元的資金也將交由衛(wèi)生部來操作。對于這種政府集免費(fèi)醫(yī)療的出資方和操作方于一身的做法，勞動和社會保障部持保留意見。

據(jù)了解，勞動和社會保障部傾向于“德國模式”，即全民醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)繳費(fèi)，保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)（無論是公立的還是私立的）都可以簽約以提供服務(wù)，不能參保者才由政府提供醫(yī)療服務(wù)。

除此之外，國家發(fā)改委也想綜合各方意見提出自己的醫(yī)改方案。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)認(rèn)為，醫(yī)改涉及的部門較多，各部門都有自身的利益，很難在部門間協(xié)調(diào)，遇事非要更高層次的組織出面才可以進(jìn)行協(xié)調(diào)。否則，各部門之間就會缺乏總體的統(tǒng)一改革方向、目標(biāo)和操作步驟，使設(shè)計改革的思路從各部門角度出發(fā)。

2006年8月，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，國家14個有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立。這個協(xié)調(diào)小組，設(shè)在國家發(fā)改委，由時任發(fā)改委主任馬凱和時任衛(wèi)生部部長高強(qiáng)任雙組長；小組成員包括國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、勞動和社會保障部、民政部等十余部委。

2007年10月，由國家發(fā)改委牽頭分別在南昌、天津召開了南北兩大片區(qū)的“醫(yī)改座談會”。據(jù)悉，南北方各省區(qū)市的主管副?。ㄊ校╅L，發(fā)改委、衛(wèi)生、財政等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人均參加了此次會議；會議最終確定了醫(yī)改方案將在融合9家獨(dú)立機(jī)構(gòu)草擬的醫(yī)改方案的基礎(chǔ)上，形成一套中國式的醫(yī)療改革新方案，并向社會征求意見。

2008年10月14日，國家發(fā)改委發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》，向社會公開征求意見。

2009年1月12日，衛(wèi)生部部長陳竺在召開的2009年全國中醫(yī)藥工作會議上強(qiáng)調(diào)，“讓人民群眾不得病、少得病、晚得病、不得大??；得病后看得上病、看得好病、看得起病，病有所醫(yī)是中國衛(wèi)生體制改革的兩大最終目標(biāo)”。

1月21日，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，審議并原則通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，新醫(yī)改方案正式出臺。

張茅履新助推新醫(yī)改

新醫(yī)改方案出臺后，“非典”期間從國務(wù)院副秘書長位置上臨危受命空降到衛(wèi)生部擔(dān)任黨組書記的高強(qiáng)也正式結(jié)束了他的歷史使命。由于醫(yī)療衛(wèi)生的復(fù)雜性與重大性，高強(qiáng)在2月6日臨近卸任之際，笑稱自己在衛(wèi)生部工作的6年，“腦細(xì)胞已經(jīng)耗盡”。

接替高強(qiáng)的是國家發(fā)改委原副主任張茅。他將與民主黨派出身的衛(wèi)生部部長陳竺成為“新搭檔”。在此時接過衛(wèi)生部黨組書記這副沉甸甸擔(dān)子的張茅，站在醫(yī)改的“門檻”，無疑將面臨著更艱巨的考驗(yàn)。

履歷顯示，現(xiàn)年55歲的張茅長期在經(jīng)貿(mào)系統(tǒng)工作。

國家發(fā)改委社會發(fā)展司的一位官員在評價張茅時說，盡管張茅沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，但最近幾年一直負(fù)責(zé)相關(guān)領(lǐng)域的管理，“在掌控衛(wèi)生領(lǐng)域全局上，已經(jīng)積累豐厚經(jīng)驗(yàn)”。

在公眾視野中，張茅首次涉足醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是在2003年的“非典”期間。2003年5月，“非典”進(jìn)入全面防控階段，張茅被任命為北京防治非典聯(lián)合工作小組醫(yī)療組組長，并向北京市人大匯報防治情況。

2006年6月，張茅從北京市副市長轉(zhuǎn)任國家發(fā)改委副主任。此時，恰逢新醫(yī)改討論、制定方案之時。十多個部委組建成了醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，發(fā)改委和衛(wèi)生部成為小組的“雙組長”。張茅分管的社會發(fā)展司，正是參與醫(yī)改起草、制定的職能司局。因此，張茅成為國家發(fā)改委參與醫(yī)改的主要負(fù)責(zé)人之一，就此結(jié)緣新醫(yī)改。

一位發(fā)改委官員透露，在制定醫(yī)改方案時，張茅多次指示發(fā)改委系統(tǒng)認(rèn)真研究衛(wèi)生規(guī)律，多重視地方實(shí)踐。

“他對衛(wèi)生改革全局很熟悉，有利于開展工作?！币晃恍l(wèi)生系統(tǒng)人士分析，新醫(yī)改將于2009年正式起步，衛(wèi)生部門將解決更多棘手問題，衛(wèi)生不單涉及一個部門，還涉及物價、財政等資源掌控部門，張茅的經(jīng)歷，有助于衛(wèi)生部與國家發(fā)改委在醫(yī)改進(jìn)程中的合作。

“為什么醫(yī)改方案這么久才確定下來，說到底還是多部門之間的利益糾葛難以平衡。”廣東省委黨校張潔教授指出，張茅熟悉發(fā)改委系統(tǒng)是個不可多得的優(yōu)勢，將可能創(chuàng)造更多的機(jī)會，讓衛(wèi)生部與國家發(fā)改委在醫(yī)藥價格改革、公立醫(yī)院改革等領(lǐng)域有更多的合作。

據(jù)了解，主管醫(yī)療服務(wù)價格和藥物價格的國家發(fā)改委，與衛(wèi)生部的聯(lián)系十分密切。醫(yī)藥價格的改革，對公立醫(yī)院改革、基本藥物制度、醫(yī)務(wù)人員收入等有著深遠(yuǎn)的影響，而上述幾個領(lǐng)域，被認(rèn)為是醫(yī)改推進(jìn)的最大難點(diǎn)。如何協(xié)調(diào)醫(yī)改過程中的各部門復(fù)雜關(guān)系，無疑也將考驗(yàn)張茅的智慧。