淺議兩級衛生服務體系下的醫患關系的特點及其構建

為解決資源與需要的沖突,我國從1997年開始整合衛生服務資源,建設由大型綜合醫院與社區衛生服務組織構成的兩級公共醫療服務體系,對醫患關系的結構和形式提出了新的要求。本文通過簡單介紹我國兩級衛生服務體系,分析其醫患關系的特點,對其現存的問題進行分析,并提出促進該體系下健康醫患關系的主要措施。

一、醫患關系與醫患互動模式

(一)醫患關系

1、醫患關系的含義。醫患關系,顧名思義,指的是 “醫”與“患”之間的關系。“醫”包括醫療機構、醫務人員;“患”包括病人、病人的家屬以及除家屬以外的病人的監護人。更確切地說,醫患關系是建立在一定的衛生資源及其分配方式的基礎上,為達到一定的醫療或保健目的,在醫療活動中形成的,由醫療活動供方和需方共同組成的特定社會關系。

2、影響醫患關系形成的主要因素。分析影響醫患關系形成的因素是分析其性質、結構的前提,也有利于更好地描述醫患關系在體系中的地位和作用。可將影響醫患關系的主要因素總結如下:

①醫學及其相關技術。醫學技術始終是決定醫療資源配置最重要的因素,從而對醫患關系的形成也起著非常關鍵的作用。如巫醫在部落中的神明地位,而在現代醫學產生后,人們更傾向于認為醫生也是市場交換的一方,技術的提供者。

②患者及疾病。病人角色理論為分析患者以其疾病對醫患關系的影響提供了豐富的理論和實踐材料。結構功能主義者認為,患者的疾病性質、社會經濟地位、對醫學信息的掌握情況等對醫患關系的形成起著關鍵作用。

③醫療服務提供者。這里所說的醫療服務提供者,既包括醫療機構,也包括直接提供服務的醫生、醫技人員和護理、后勤人員等。

④其他制度因素。根據沖突理論,作為社會關系體系中的組成部分,醫患關系始終需要不斷變化,以適應整個體系的變化與發展。影響醫患關系的主要制度因素有法律、衛生標準與規范、醫療機構內部規范等等。

(二)醫患互動模式

1956年,托馬斯·薩斯(Thomas Szasz)和馬克·霍倫德(Mark Hollander)發展了帕森斯的病人角色理論,他們根據患者癥狀的嚴重程度將醫患互動分為了三種典型模式。

1、主動——被動模式。適用于急診搶救治療的情況,決策權完全歸屬于醫生一方。

2、指導——合作模式。適用于急性、一般性傳染疾病,患者較為了解病情,聽從醫生的指導,但決定權處于醫方。

3、相互參與模式。適用于慢性疾病,患者將完全參與到醫生的工作中,用合作的態度與醫生共同參與治療。

二、兩級衛生服務體系下醫患關系的構建

(一)我國兩級衛生服務體系的構建

建國后,對預防工作的重視使得即使是在衛生資源極其缺乏的上世紀50-70年代,人民的健康狀況仍然得到了巨大的改善,企業事業單位內部醫院或醫療室提高了醫療衛生服務的可及性,其他大型醫院作為補充。但在90年代后,隨著市場經濟的逐步建立,根據1957年世界衛生組織“醫療服務組織專家委員會”首次提出的醫院分級管理模式,在1987年,我國開始對醫院分級評審進行專題研究,1989年,衛生部發布了《醫院分級管理辦法(試行)》,對醫院進行分級管理。但由于在我國市場機制建設的過程中,衛生事業投入不足,以藥養醫的現象越來越嚴重, 1997年,國家發布《中共中央、國務院關于衛生改革的決定》,明確提出要“積極發展社區衛生服務,逐步形成功能合理,方便群眾的衛生服務網絡”,在2008年發改委《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》中,也提出“社區醫療衛生工作比較薄弱”,要進一步“發展和完善社區衛生服務網絡”。根據衛生部的資料,截止到2006年11月,在短短不到十年的時間內,我國已有528個城市開展了社區衛生服務,占城市總數的81%,由社區衛生服務和醫院構成的兩級衛生服務體系基本形成。

(二)兩級衛生服務體系下醫患關系的特點

1、強調相互參與模式。至少有兩個原因使得相互參與模式不論在何種疾病程度下都有著重要的影響。首先,醫學模式認為健康是一種身體、心理和社會適應三個方面的全面良好狀況,而不僅僅是指沒有疾病或者虛弱。這種三維的健康觀念就要求,任何形式的治療都是有其互動意義的。其次,我國疾病譜本身的變化使醫療服務需求產生了變化,慢性病、心身疾病以及職業病等逐漸成為影響我國居民健康的主要疾病,如果全部由醫院來解決這些問題,顯然會造成資源的浪費,社區衛生服務中心則承擔著這些疾病治療的社會職能,參與互動模式也是治療這些疾病最重要的模式。

2、以病人為中心。社區衛生服務的最大優勢就是位處社區,深入群眾,貼近基層。醫生在與病人溝通的時候,主體是病人而不是醫生,關注的中心也不是疾病,而是具體的個人,由于社區衛生服務的功能定位,致使醫患關系在溝通媒介上也發生了巨大的變化。由圖1所示,陰影部分為醫生所關注的范圍,原來醫務人員通過疾病來了解病人,在他的眼里,看到的則只是病人這一個人成為病的這一部分,而以病人為中心的溝通媒介則是直接通過病人本身對其疾病的這一方面進行了解,后者范圍更廣,更為人性化。

3、質量為本,身心關懷并重。體系的重構是為了進一步提高資源利用效率,提高居民健康水平。要做到這些就要順應市場需求的變化,更廣泛地提倡相互參與的醫患關系模式,做到以病人為中心的溝通。雖然從信息量來看,醫生面臨的是比從前更大的一階信息(從圖1和圖2中看,即醫生直接面對的陰影部分面積的擴大),意味著交易費用的增多,但這樣做并不浪費,其原因就在于服務質量的提高。從醫患關系本身來看,治愈軀體的疾病不再是醫療活動的最終訴求,而是長期的健康體驗,它恢復的不僅僅是人疾病的那一部分,還包括恢復健康后的心理、社會關系情況。比較圖1和圖2兩種模式的第二張圖就能發現,只有將人視為一個完整的系統,認識到疾病的治愈并不等于健康,以社會人的視角建立醫患關系,才能改進醫療活動質量。而要做到這一點,最節約資源的方式就是建立兩級網絡的衛生服務體系。

4、在時間和空間上延伸。從時間上來看,只要是有健康需求的人,就能與醫生建立互動關系,其互動關系突破了事件的時間起點,處于一個沒有終點和起點的良性循環中,順應環境的變化,不斷滿足居民的健康需求;從空間上來看,兩級衛生服務網絡要求科學規劃,不但要解決看病貴的問題,也要解決看病難的問題,它位處社區,深入群眾,建立的不再是局限于地理意義上的醫療機構內的關系,它更是一種廣泛、深入的社會聯系,從這種意義上來講,衛生服務植根于社區功能體系,使醫患關系更擴展成為一種“醫民關系”。

(三)存在的問題

1、雙向轉診與醫患關系。雙向轉診實質上指的是一種資源分配方式,社區衛生服務集“六位”為一體,提供基本醫療服務,對于危重、疑難病人,社區將其轉診與上級醫院的相應病區,同時,雙向轉診也是醫院病人分流的重要途徑。然而,由于對“基本醫療服務”的誤解,居民往往認為社區衛生服務提供的服務質量較差,從而不相信全科醫生,甚至不愿進入社區接受治療。另外,由于雙向轉診本身的制度建設仍然不健全,如檢驗單不能通用、雙方經濟利益阻礙以及醫療保險的連貫性問題,對患者的心理造成壓力,從而影響了健康醫患關系的形成。

2、衛生服務人員與居民的認識問題。首先是居民對社區衛生服務定位存在誤區,當居民認為社區衛生服務只是提供低端衛生服務的時候,或者居民認為沒有衛生服務需求時,已經割斷了醫患關系形成的基礎。另外,衛生服務人員自身要對兩級衛生服務體系及其職能有清楚的定位,尤其是在我國全科醫生培養機制仍不健全的情況下,全科醫生所必須具備的人文情感、溝通能力并沒有完全在社區衛生服務中體現出來,在量與質上都阻礙了良好醫患關系的建立和發展。

(四)兩級衛生服務體系下醫患關系的構建原則與方法

根據我國現階段經濟發展狀況以及衛生服務領域內的主要矛盾,我們應遵循實事求是的原則,以預防為主,強調基本衛生服務,提高資源利用效率。具體應首先做好以下三點:

1、加大宣傳力度,提高服務質量。提供多種信息渠道,為居民了解社區衛生服務、信任社區服務、接受轉診制度提供基礎,這些不但要由社區衛生服務機構本身進行,也需要政府的幫助。另外,社區衛生服務的質量也必須進一步提高,即使是能與群眾緊密聯系,如果無法提供優質的服務,也必然造成醫患關系的惡化,因為患者尋求醫治的根本落腳點總是在健康上。提高社區衛生服務質量,不但需要財政的積極投入,更需要的是社區衛生服務機構自身意識的轉變,創新服務模式、積極改進質量監督等,這在一方面也解決了社區衛生服務的經濟來源問題。

2、盡快建立符合我國國情的兩級轉診體系。在現階段,我國醫院與社區衛生服務機構是兩個獨立的經濟主體,利益的對立性使得雙向轉診得不到真正的實行,并沒有向居民提供最優的衛生資源配置組合方式,不能提供完全的信息,不利于改善醫患關系間信息不對稱的問題。

3、建立符合兩級衛生服務體系的教育培養制度。從人力資源的量上看,到2006年,我國5億城市人口僅有約4000名全科醫生。但根據國際最低標準,5億人口至少需要16萬名全科醫生,在量上限制了與居民良好關系的形成。從培養結構上來看,我國的醫學教育歷來專注與專科醫生的培養,缺乏針對全科醫生特征的培養機制,且沒有對于全科醫生的執業資格監督,缺乏激勵,自然將造成人才流動的惡性循環。可見,在總量上要提高,在結構上要調整,培養好的“守門人”,才能從根本上提高醫患關系的質量,促進健康醫患關系的形成。

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(作者簡介:劉雯薇,女,武漢大學政治與公共管理學院08級社會醫學與衛生事業管理研究生。)