慢性阻塞性肺疾病辨治探析

(東平縣中醫院，山東 東平 271500)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種氣流受限不完全可逆性肺疾病。中醫學無此病名記載，但屬祖國醫學的“喘證”“肺脹”“痰飲”范疇。其病機復雜，病程遷延，具有常見性、復發性、難治性的特點，近幾年來，發病率增高，臨床缺乏較好的治療方法，筆者從臨床實際出發，探討慢阻肺的辨治機理，茲述如下。

1 病機之辨 本虛標實

“謹守病機”是中醫學治療疾病的重要原則，有助于認識疾病的本質，更好的指導臨床遣方用藥，正如王冰說“得其機要，則動小而功大，用淺而功深”，針對慢阻肺的復發性、難治性，又缺乏較好的治療方法，筆者認為本虛標實是其病機本質，能全面反映慢阻肺的病理過程。本虛是指肺、脾、腎三臟虛弱；標實是指外邪、痰飲、瘀血，外邪是六淫之邪，既是致病因素，也是誘發加重因素[1]，瘀血、痰飲既是病理產物，也是致病加重因素。本虛主要表現以下3個方面，(1)慢阻肺是多種肺疾病，長期遷延不愈發展而來，久病致肺氣陰虧虛。(2)慢阻肺易受外邪侵襲而發病，這正同于“邪之所湊，其氣必虛”。(3)肺病日久，會出現子盜母氣和母病及子，即可見脾腎虧虛之象。標實是慢阻肺加重的關鍵，一方面六淫、痰飲、瘀血可單獨致病，由于肺氣虛衛外功能較弱，六淫之邪趁虛而入，使肺氣郁閉,不能宣肅而發病，痰飲的形成與肺、脾、腎三臟直接相關[2]；肺病宣肅失職，津液不得敷布，積聚成痰，脾虛不能運化水谷精微，水液停滯中焦成痰；腎虛蒸騰氣化失職，直接影響脾肺對津液的輸布，促進痰液的形成，痰飲貯藏于肺，阻礙肺氣的宣發肅降而發病，瘀血在慢阻肺的病理過程中不容忽視，正如元代醫家朱丹溪在《丹溪心法·咳嗽》說：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病。”朱丹溪既說明慢阻肺有瘀血的存在，同時也指出瘀血會影響肺氣的宣肅而致咳嗽呼吸困難。瘀血的形成，從慢阻肺的病理過程看，有因虛致瘀和因實致瘀，因虛致瘀多在慢阻肺緩解期明顯，因肺脾氣虛，腎氣不足，腎陽不足，肺腎陰虛，致氣虛血瘀[3-4]，陰虛血瘀。因實致瘀多在慢阻肺急性加重期，有六淫之邪致瘀。可見寒凝血瘀和熱壅血瘀，以前者常見；痰濕阻肺，肺氣郁閉，治節無權，可見氣滯血瘀；痰血互結可見痰阻血瘀[5]。另一方面六淫、痰飲、瘀血可混合影響肺的宣肅功能而發病。總之慢阻肺的病機是本虛標實，本虛是發病的基礎，標實是誘發和加重的關鍵，因虛致實，虛實夾雜是其特點，并且貫穿全病程。

2 急則治標 緩則補虛

慢阻肺急性加重期因復感外邪而引發，主要由于外邪挾痰挾瘀阻塞氣道，肺氣郁閉，肺失宣肅，因此治則應祛邪化痰活血，開宣肺氣為主。外邪有寒熱之分，隨之痰亦有痰熱和痰濕(痰飲)之別。痰熱壅肺夾雜瘀血者，臨床表現憋喘咳嗽，呼吸氣粗，咯黃痰，或痰粘稠難咯，舌質紅或暗，舌苔黃厚，脈滑數，治以清熱化痰，宣肅肺氣，筆者以《傷寒論》麻杏石甘湯加味，藥用麻黃、炒杏仁、石膏、桑白皮、梔子、川貝母、枳實、竹茹、黃芩、桃仁、牡丹皮、甘草。痰濕阻肺夾雜瘀血者，臨床表現，憋喘咳嗽，吐白痰量多，或泡沫樣痰，或痰白清稀，舌質暗紅或舌質胖大，舌下脈絡怒張，脈滑細，治以燥濕化痰，降氣平喘，或溫肺化痰，利氣平喘，筆者常以《韓氏醫通》三子養親湯加味，或《傷寒論》小青龍湯加減，藥用麻黃、蘇子、白芥子、萊菔子、陳皮、半夏、茯苓、旋復花、細辛、紫菀、薤白、丹參、地龍、甘草。慢阻肺急性加重期的治療應辨清痰熱和痰濕，痰邪阻塞氣道引起的肺氣郁閉的病理變化，選藥時除用麻黃，杏仁之屬宣肅肺氣外，還應選用行氣消痰之品，因氣行則痰消，痰消氣易行，屬痰熱者可取枳實，屬痰濕者選用薤白。在祛邪的同時，可以少佐補虛藥或斂肺藥，可鼓舞正氣而祛邪，或防肺氣進一步損傷。同時從慢阻肺急性加重期的病因病機看，要勿忘血瘀的治療[6]。慢阻肺緩解期治療以補虛為主，以肺、脾、腎三臟虛象共見[7]，但有偏重之分，有氣虛、陽虛、陰虛之差異。臨床以喘咳氣短自汗畏風，易感冒，屬肺氣虛；伴干咳少痰，舌紅少苔，屬氣陰兩虛；以咳嗽咯痰色白，食欲不振，口中不知味，大便稀薄，屬脾氣不足；以喘息氣短，動則尤甚，不能接續，肢冷畏寒，屬腎氣不足。筆者臨床常補肺健脾納腎同治，收效明顯，以《永類鈐方》中的補肺湯加味，人參、黃芪、熟地黃、五味子、白術、茯苓、紫菀、款冬花、雞內金、蛤蚧(粉末沖服)、丹參、陳皮。緩解期在補虛的同時，少佐化痰，活血藥，更利脾、肺、腎功能的恢復，總之，急則治標，緩則補虛是慢阻肺的治療原則。

3 衷中參西 臨證必要

慢阻肺的臨床治療，不論急性期還是緩解期，都應遵循辨病和辨證相結合的原則，把中醫的宏觀辨證和西醫的微觀認識，有機的結合起來，使組方會更加科學完善，更加準確辨證分型，使治療方法更加完備，會極大程度的提高臨床療效。臨床實踐也是如此，中西醫結合相輔相成，起到取長補短之用，縮短了病程。如慢阻肺病人的血黏度增高，紅細胞壓積增高，為臨床認識慢阻肺的瘀血表現，提供了科學的依據，可選用丹參、川芎、桃仁等藥物配伍；對急性加重期，感染不能更好控制的患者，通過痰培養加藥敏尋求最佳抗生素的選擇；對進食較差，電解質紊亂的患者，通過電解質分折，科學補液；對呼吸困難不能糾正在中醫辨證用藥同時，可采取吸氧，運用支氣管擴張劑，和激素類藥；對合并心衰，周身浮腫，可配用強心甙和補充血漿及利尿劑等。實踐證明，中西醫結合優于單一的中藥或西藥治療。

[1]王雪慧,馮軍飛.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的中醫病因病機[J].吉林中醫藥,2008,28(4):254.

[2]張躍華.淺論痰瘀互結在老年病中的意義[J].陜西中醫,1998,19(7):317-318.

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[4]江翠紅,丁愛國.從病理生理學角度探討慢性阻塞性肺疾病的中醫固本治療[J].中醫雜志,1999(7):753-756.

[5]方藥中,鄧鐵濤.實用中醫內科[M].上海：上海科技出版社,1986:175-179.

[6]張繼明,趙傳文.血栓通治療慢性肺心病急性加重期41例[J].吉林中醫藥,2007,27(11):17.

[7]林女燕釗,韓 云.劉偉勝教授治療慢性阻塞性肺疾病呼吸機依賴經驗介紹[J].新中醫,2006,39(9):11-13.