利用ＡＯ對新型農村合作醫療縣級住院藥品補償真實性審計

孫艷梅　郭興強　王延州

[摘 要]根據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見的通知》等有關法規和政策，建立起來的新型農村合作醫療，以改善民生、病有所醫和增進健康為宗旨，努力改善和不斷提高人民群眾的健康水平，堅持“政府組織引導，農民自愿參加，多方籌資資金，以收定支，保障適度”的原則，通過縣級統籌基金，為參加新型農村合作醫療人員（以下簡稱參合人員）提供適度的門診、住院醫療費用補償，是惠民工程的重要組成部分。按新型農村合作醫療有關政策規定：參加新型農村合作醫療人員（以下簡稱參合人員）的住院費用按下列標準補償：⑴1000元以下部分，按30%比例補償；⑵1001-5000元部分，按40%比例補償；⑶5001-10000元部分，按50%比例補償；⑷10001-30000元部分，按60%比例補償；⑸30001-50000元部分，按70%比例補償；⑹50000元以上部分，按80%比例補償；參合人員到本縣縣級定點醫院住院治療的，按標準補償額的75%補償。按照上述政策規定，利用現場審計實施系統（Auditor Office 以下簡稱AO系統），對新型農村合作醫療縣級住院藥品補償真實性審計，效果明顯。審前準備。將新型農村合作醫療TmpGeneralDrug（普通藥品目錄表）、InpatientCompensation（住院病人補償表）、inpatient（住院病人表）、infee_mx（費用明細表）、HospitalList（醫院目錄表）以及“江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄”，利用AO中的采集轉換功能，采集轉換到業務數據中，供審計查詢、分析使用。

[關鍵詞]A0 醫療 信息系統 審計

第一步，將InpatientCompensation（住院病人補償表）和inpatient（住院病人表），以indate（住院日期）相同為條件，進行兩表連接，同時對表中相互沖銷的記錄進行整理，生成“住院病人和住院病人補償相同表”中間表。

語句：

select b.id as 住院表id ，no ，times ，name ，a.indate as 住院表住院日期，bed ，feetype ，sex，age，age_unit，homeaddr，outdate ，mark，dpt_name，dr_name，b.mzdlag as 住院表疾病名稱，id_card，call ，zy_times，icd_id ，HospitalID，b.TotalFee as 住院表費用合計， Type，OUTHospital ，ReceiptNo ，InpaientNO，InpaientTimes ，CompensationDate，b.InDate as 住院補償表住院日期，JzDate ，ICD10，a.MzDlag as 住院補償表疾病名稱，TreatmentHospital，a.TotalFee as 住院補償表合計費用，DrugFee，CompensationDrugFee ，FactCompensationDrugFee，CompensationTreatmentFee ，SomeTreatmentFee1，SomeTreatmentFee2 ，BalanceAmount，CompensationSum ，FactCompensation ，UpperSum ，UseCenterRation

into 住院病人和住院病人補償相同表

from [業務_InpatientCompensation] a inner join [業務_inpatient] b on a.indate=b.indate

WHERE OUTHospital NOT LIKE '外地醫%' AND OUTHospital NOT LIKE '徐%'

結果：387條記錄。

第二步，“住院病人和住院病人補償相同表”和HospitalList]（醫院目錄表）相連，查詢出縣級住院病人，生成“縣級住院病人和住院病人補償相同表”。按當地文件規定“人民醫院、中醫院、鐵路醫院、婦幼保健站、師醫院”等六家醫院為新型農村合作醫療縣級定點服務機構。

語句：

Select *

into 縣級住院病人和住院病人補償相同表

From [業務_HospitalList] a inner join [住院病人和住院病人補償相同表] b on a.[HospitalID]=b.[HospitalID]

WHERE [HospitalName] LIKE '新沂市人民醫院' OR [HospitalName] LIKE '新沂市中醫院' OR [HospitalName] LIKE '%鐵路%' OR [HospitalName] LIKE '%廣慈%' OR [HospitalName] LIKE '%婦幼%' OR [HospitalName] LIKE '%師醫%'

查詢結果：43條記錄

第三步，infee_mx（住院明細表）和“縣級住院病人和住院病人補償相同表”，以.id=[住院表id]為條件，進行兩表連接，生成中間表“縣級住院費用明細表”中間表，主要目的是查詢出藥品代碼，便于和TmpGeneralDrug（普通藥品目錄表）相連接。

語句：

select order_no， date，serial，yp_id，sl，je，b.*

into 縣級住院費用明細表

from [業務_infee_mx] a inner join [縣級住院病人和住院病人補償相同表] b on a.id=b.[住院表id]

查詢結果：11386條記錄。

第四步，“縣級住院費用明細表”和TmpGeneralDrug（普通藥品目錄表），以yp_id=b.general_id（藥品代碼）相等為條件，進行兩表連接，生成中間表“縣級住院使用藥品明細表”中間表，主要目的是查詢出藥品名稱，便于和“江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄”相對照。

語句：

select a.*，general_id，general_code，general_name，general_means，compensatemark，

ModifyDate，drug_code

into 縣級住院使用藥品明細表

from [縣級住院費用明細表] a inner join [業務_TmpGeneralDrug] b on a.yp_id=b.general_id

查詢結果：5832條記錄。

第五步，“縣級住院使用藥品明細表”和“江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄”，以藥品名稱相等為條件，進行兩表連接（要求藥品名稱相同，劑型也相同），生成“縣級住院應補償藥品明細表”，目的是查詢出哪些藥品可以報銷。

語句：

select *

into 縣級住院應補償藥品明細表

from [縣級住院使用藥品明細表] a inner join [業務_江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄] b on a.general_name=b.藥品名稱 and a.general_means=b.劑型

查詢結果：874條記錄。

第六步，將“縣級住院應補償藥品明細表”中同一個人所使用的藥品金額相加，保留姓名，生成“縣級住院應補償藥品整理表”。便于和“縣級住院病人和住院病人補償整理表”比較。

語句：

select name，sum(je) AS 應補償藥品金額合計

into 縣級住院應補償藥品整理表

from [縣級住院應補償藥品明細表]

group by name

having count(name)>1

查詢結果：31條記錄。

第七步，將第一步查詢出的“縣級住院病人和住院病人補償相同表”中，同一個人實際補償藥品費用相加，保留姓名，生成“縣級住院病人和住院病人補償整理表”。便于和“縣級住院應補償藥品整理表”核對。

語句：

Select a.*

INTO 縣級住院病人和住院病人補償整理表

From(select name， FactCompensationDrugFee from [縣級住院病人和住院病人補償相同表] where name not in(select name from [縣級住院病人和住院病人補償相同表]

group by name having count(name)>1)

union

select name，sum(FactCompensationDrugFee ) AS FactCompensationDrugFee

from [縣級住院病人和住院病人補償相同表]

group by name having count(name)>1) a inner join [縣級住院應補償藥品整理表] b on a.name=b.name

查詢結果：30條記錄。

第八步，“縣級住院病人和住院病人補償整理表”和“縣級住院應補償藥品整理表”兩表，以a.name=b.name（姓名）相等為條件，進行連接，按新型農村合作醫療政策規定的“參合人員到本縣縣級定點醫院住院治療的，按標準補償額的75%補償”的標準，計算出“應補償藥品費用”。如果“實際補償藥品費用”大于“應補償藥品費用”，存在多補償藥品費用的現象，新型農村合作醫療基金受到擠占。生成“縣級住院多補償藥品明細表”。

語句：

select a.name as 姓名，[應補償藥品金額合計]，[FactCompensationDrugFee] as 實際補償藥品費用，

iif(應補償藥品金額合計<=1000，(應補償藥品金額合計*0.30)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 1001 And 5000，((1000*0.30)+(應補償藥品金額合計-1000)*0.40)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 5001 And 10000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(應補償藥品金額合計-5000)*0.50)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 10001 And 30000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(應補償藥品金額合計-10000)*0.60)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 30001 And 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(應補償藥品金額合計-30000)*0.750)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 > 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(20000*0.750)+(應補償藥品金額合計-50000)*0.80 )*0.75，0)))))) as 應補償藥品費用，

[FactCompensationDrugFee]- iif(應補償藥品金額合計<=1000，(應補償藥品金額合計*0.30)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 1001 And 5000，((1000*0.30)+(應補償藥品金額合計-1000)*0.40)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 5001 And 10000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(應補償藥品金額合計-5000)*0.50)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 10001 And 30000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(應補償藥品金額合計-10000)*0.60)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 30001 And 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(應補償藥品金額合計-30000)*0.750)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 > 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(20000*0.750)+(應補償藥品金額合計-50000)*0.80 )*0.75，0)))))) as 多補償藥品費用

into 縣級住院多補償藥品明細表

from [縣級住院病人和住院病人補償整理表] a inner join [縣級住院應補償藥品整理表] b on a.[name]=b.[name]

where [FactCompensationDrugFee]- iif(應補償藥品金額合計<=1000，(應補償藥品金額合計*0.30)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 1001 And 5000，((1000*0.30)+(應補償藥品金額合計-1000)*0.40)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 5001 And 10000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(應補償藥品金額合計-5000)*0.50)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 10001 And 30000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(應補償藥品金額合計-10000)*0.60)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 30001 And 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(應補償藥品金額合計-30000)*0.750)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 > 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(20000*0.750)+(應補償藥品金額合計-50000)*0.80 )*0.75，0))))))>0

查詢結果：縣級住院多補償藥品費用有28條明細記錄。

第九步，利用SUM函數，對“縣級住院多補償藥品明細表”中的“多補償藥品費用”等進行求和，生成“縣級住院多補償藥品合計表”。

語句：

select sum(應補償藥品金額合計) as 應補償藥品金額合計，sum( 實際補償藥品費用) as 實際補償藥品費用合計，sum( 應補償藥品費用) as 應補償藥品費用合計，sum( 多補償藥品費用) as 多補償藥品費用合計，count(*) as 記錄行數

into 縣級住院多補償藥品合計表

from 縣級住院多補償藥品明細表

查詢結果：有28人，應補償藥品費用合計1510.54875元、實際補償藥品費用合計15349.94元、多補償藥品費用合計13839.3909元。

第十步，“縣級住院病人和住院病人補償整理表”和“縣級住院應補償藥品整理表”兩表，以a.name=b.name（姓名）相等為條件，進行連接，按新型農村合作醫療政策規定的“參合人員到本縣縣級定點醫院住院治療的，按標準補償額的75%補償”的標準，計算出“應補償藥品費用”。如果“實際補償藥品費用”小于“應補償藥品費用”，存在多補償藥品費用的現象，參合人員的合法權益就受到侵害。生成“縣級住院少補償藥品明細表”。

語句：

select a.name as 姓名，[應補償藥品金額合計]，[FactCompensationDrugFee] as 實際補償藥品費用，

iif(應補償藥品金額合計<=1000，(應補償藥品金額合計*0.30)*0.75， iif(應補償藥品金額合計 Between 1001 And 5000，((1000*0.30)+(應補償藥品金額合計-1000)*0.40)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 5001 And 10000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(應補償藥品金額合計-5000)*0.50)*0.75， iif(應補償藥品金額合計 Between 10001 And 30000，

((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(應補償藥品金額合計-10000)*0.60)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 30001 And 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(應補償藥品金額合計-30000)*0.750)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 > 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(20000*0.750)+(應補償藥品金額合計-50000)*0.80 )*0.75，0)))))) as 應補償藥品費用，

iif(應補償藥品金額合計<=1000，(應補償藥品金額合計*0.30)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 1001 And 5000，((1000*0.30)+(應補償藥品金額合計-1000)*0.40)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 5001 And 10000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(應補償藥品金額合計-5000)*0.50)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 10001 And 30000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(應補償藥品金額合計-10000)*0.60)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 30001 And 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(應補償藥品金額合計-30000)*0.750)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 > 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(20000*0.750)+(應補償藥品金額合計-50000)*0.80 )*0.75，0)))))) -[FactCompensationDrugFee] as 少補償藥品費用

into 縣級住院少補償藥品明細表

from [縣級住院病人和住院病人補償整理表] a inner join [縣級住院應補償藥品整理表] b on a.[name]=b.[name]

where [FactCompensationDrugFee]- iif(應補償藥品金額合計<=1000，(應補償藥品金額合計*0.30)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 1001 And 5000，((1000*0.30)+(應補償藥品金額合計-1000)*0.40)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 5001 And 10000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(應補償藥品金額合計-5000)*0.50)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 10001 And 30000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(應補償藥品金額合計-10000)*0.60)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 Between 30001 And 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(應補償藥品金額合計-30000)*0.750)*0.75，

iif(應補償藥品金額合計 > 50000，((1000*0.30)+(4000*0.40)+(5000*0.50)+(20000*0.60)+(20000*0.750)+(應補償藥品金額合計-50000)*0.80 )*0.75，0))))))<0

查詢結果：縣級住院少補償藥品費用有2條明細記錄。

第十一步，利用SUM函數，對“縣級住院少補償藥品明細表”中的“少補償藥品費用”等進行求和，生成“縣級住院少補償藥品合計表”。

語句：

select sum(應補償藥品金額合計) as 應補償藥品金額合計，sum( 實際補償藥品費用) as 實際補償藥品費用合計，sum( 應補償藥品費用) as 應補償藥品費用合計，sum( 少補償藥品費用) as 少補償藥品費用合計，count(*) as 記錄行數

into 縣級住院少補償藥品合計表

from 縣級住院少補償藥品明細表

查詢結果：有2人實際補償藥品費用合計632.73元、應補償藥品費用合計1334.31元、少補償藥品費用合計701.58元。

利用AO系統對新型農村合作醫療縣級藥品補償的真實性進行審計，不僅速度快，結果準，而且如果此過程用手工模式根本無法實現，通過上述查詢，有28人應補償藥品費用合計1510.54875元、實際補償藥品費用合計15349.94元、多補償藥品費用合計13839.39元，新型農村合作醫療基金被擠占；有2人應補償藥品費用合計1334.31元、實際補償藥品費用合計632.73元、少補償藥品費用合計701.58元，參合人員合法的權益受到侵害。更重要的是說明該信息系統在設計時存在缺陷，沒有在設計時對縣級以上醫療機構藥品補償標準比例設定好，造成有的低于標準比例或高于標準比例。