徐仲才哮喘治驗(yàn)

曲世華

哮喘一證，寒熱不可不辨，虛實(shí)不可不究；

麻黃為治寒喘之要藥，不要拘于“麻不過(guò)錢”。

對(duì)于哮喘一證，發(fā)病時(shí)應(yīng)當(dāng)辨明寒熱，祛邪為先，久延體虛，也要注意扶正。明代張景岳對(duì)此有較好的發(fā)揮，如提出“未發(fā)時(shí)以扶正氣為主，既發(fā)時(shí)以攻邪為主”，在處理扶正與攻邪兩者的關(guān)系上，豐張攻補(bǔ)兼施。徐氏指出哮喘發(fā)久，“氣無(wú)不虛，故于消散中宦酌加溫補(bǔ)，或于溫補(bǔ)中宜量加消散”。又反復(fù)強(qiáng)調(diào)扶正固本的重要性，指出“此等證候，當(dāng)倦倦以元?dú)鉃槟睿厥乖獨(dú)鉂u充，庶可望其漸愈”。顯而易見(jiàn)，徐氏對(duì)于哮喘一類疾病，主張標(biāo)本并治，強(qiáng)調(diào)治本為主。而所謂標(biāo)本與臟腑虛實(shí)相聯(lián)系，以哮喘言，客邪是標(biāo)，脾肺腎三臟之虛為本；從臟腑言，其標(biāo)在肺，其本在脾腎，這里所謂“其標(biāo)在肺”，實(shí)際為“邪客于肺”。在治療哮喘時(shí)，往往看到合并感冒，用祛風(fēng)散寒，宣肺解表法，這是治肺之實(shí)，為治標(biāo)：如見(jiàn)有明顯休弱，加用補(bǔ)肺益氣法，這又是治肺之虛，為治本。一般來(lái)說(shuō)，在發(fā)病時(shí)，耍辨明寒熱，攻邪治標(biāo)為主：緩解時(shí)，要審察何臟之虛，扶正治本為主。因此，對(duì)于哮喘一證來(lái)說(shuō)，寒熱不可不辨，虛實(shí)不可不究。

寒喘往往比熱喘多見(jiàn)，而寒喘兼陽(yáng)虛者又常見(jiàn)于反復(fù)發(fā)作的頑固病例。

在臨證中所見(jiàn)到寒喘病例，或名冷哮。發(fā)病時(shí)喘促氣急，喉有水雞聲，痰色白而清稀，胸膈脹悶，面色晦滯，口不渴，舌苔薄白或白膩，舌體滑潤(rùn)水分多，脈弦滑或浮緊，此屬寒實(shí)之證。治宜溫肺化飲，如射干麻黃湯、小青龍湯二方在臨床上用得較為廣泛。一般用治寒喘，往往可取得較好的療效。以小青龍湯為例，其具有溫肺甲喘，鎮(zhèn)咳化痰的功效。

徐氏認(rèn)為，麻黃是宣肺平喘主藥，不要拘于“麻不過(guò)錢”(1錢約等于3g)的說(shuō)法，適當(dāng)增加劑量，力克病邪。麻黃有生、炙兩種；生者發(fā)散力較大，宜先煎去沫；水炙則表散力緩。若不須表散，則用蜜炙。對(duì)丁成人哮喘，生麻黃一般用6～9g，炙麻黃一般用9g左右，個(gè)別酌情增加劑量。按一般常規(guī)，小兒劑量應(yīng)根據(jù)成人劑量酌減。小兒哮喘病變較為迅速，兼之體質(zhì)多見(jiàn)虛弱，“無(wú)糧之師，利在速戰(zhàn)”，故應(yīng)根據(jù)病情需要，不失時(shí)機(jī)地運(yùn)用麻黃以宦肺平喘，但要參照成人的常用劑量，即使個(gè)別頑固病例需加大劑量，也只能在取得療效的基礎(chǔ)上逐步增加。

本方以麻黃、干姜、細(xì)辛、五味子、半夏、甘草6味為常用之藥。在有表熱的情況下加用桂枝、芍藥，但喘而無(wú)熱者可不用。

方中細(xì)辛可散寒鎮(zhèn)咳，一般用量3g，有人認(rèn)為細(xì)辛過(guò)量服用時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)可有先興奮后麻痹的不良反應(yīng)。細(xì)辛又是一味引經(jīng)藥，與附子等藥同用，可引他藥至少陰腎經(jīng)。如太陽(yáng)病兼有少陰病癥狀，發(fā)熱惡寒，脈反細(xì)虛無(wú)力，用麻黃附了細(xì)辛湯，既取麻黃以解表，又取附子以溫經(jīng)強(qiáng)心。臨證每以麻黃附子并用治療哮喘。

本方組成特點(diǎn)，既開(kāi)且斂，有張有弛，共奏平喘之功。

如痰濁壅盛，咳吐不爽者，可減去五味子，加用三子湯，即蘇子、白芥子、萊菔了以降氣韶痰。有的人不喜用白芥子，因?yàn)闅馕缎晾保写碳ば裕浠硖底饔幂^好，多數(shù)病人還是可以接受的。萊菔，有異味，一般不用，但本藥還具有消導(dǎo)食秘，通利大便之作用，為其長(zhǎng)處，應(yīng)酌情選用。

先生認(rèn)為，小青龍湯中干姜、五味子用以除咳，但在有外感新邪時(shí)，應(yīng)先用干姜以散寒溫肺蠲飲，待外邪除去后，再用五味子斂肺氣止咳，否則會(huì)咳痰不爽。東垣曰：“治嗽必用五味子為君，然有外邪者驟用之，恐閉住其邪氣，必先發(fā)散之而后用之可也。”在臨床上如此應(yīng)用多能收效。

先生認(rèn)為，熟附片有扶陽(yáng)散寒的功能，因此，在小青龍湯中加入熟附片以治療哮喘(寒喘)和慢性支氣管炎。此類患者往往脾腎不足、陽(yáng)虛失運(yùn)而致痰濕內(nèi)盛。如遇外邪，引動(dòng)痰濁，便阻遏肺氣。本病標(biāo)在肺，本在脾腎。尤其是高齡患者，腎陽(yáng)虧損明顯，腎氣失納，氣不歸元，病情日趨嚴(yán)重。此時(shí)，若在小青龍湯中加入熟附片這味溫。腎扶陽(yáng)之藥，可振奮一身之陽(yáng)，增強(qiáng)機(jī)體的活動(dòng)能力和抗病能力。

誠(chéng)所謂“附子，以其稟雄壯之資，而有斬關(guān)奪將之勢(shì)，能引人參輩并行于十二經(jīng)，以追復(fù)其失散之元陽(yáng)，又能引麻黃、防風(fēng)、杏仁輩發(fā)表開(kāi)腠理，以驅(qū)散其表之風(fēng)寒”。

先生認(rèn)為，小青龍湯方中的半夏配陳皮、茯苓組成二陳湯，是健脾燥化濕痰的良方。蘇子、白芥子和萊菔子組成三子養(yǎng)親湯，功用降氣化痰，特別是白芥予豁痰作用強(qiáng)。小青龍湯與之配伍用于寒痰率壅滯，咳痰不暢的患者，每每收效。但是蘇子、萊菔子均有潤(rùn)腸作用，故大便溏薄者不宜應(yīng)用。如患者脘悶苔膩，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，則在小青龍湯溫化痰飲的基礎(chǔ)上配用平胃散，以蒼術(shù)燥濕健脾，川樸散滿除脹，并加強(qiáng)燥濕化痰之功。

先生認(rèn)為，一般來(lái)說(shuō)，發(fā)作期以攻邪治標(biāo)為主，緩解期以扶正固本為主，常用黨參、白術(shù)益氣健脾，熟附片、仙靈脾、補(bǔ)骨脂等溫腎納氣。患者如能堅(jiān)持服藥，定能收到良好效果。

典型病例患者，女，34歲。初診：1983年12月，自幼哮喘，每于春秋發(fā)作。發(fā)作時(shí)大汗淋漓，不能平臥，咳嗽劇烈，白痰多。病情嚴(yán)重時(shí)，靜脈注射氨茶堿、地塞米松無(wú)效。本次遇冷后大發(fā)作，西藥無(wú)效。癥見(jiàn)面色自光白，口唇青紫，舌淡胖，苔薄白潤(rùn)，脈細(xì)數(shù)。治擬溫肺化飲平喘。方用：生麻黃9g，白芍12g，干姜4g，細(xì)辛3g，半夏9g，陳皮6g，白芥子12g，蘇子9g，川椒目9g，熟附片12g(先)，甘草6g。3劑后復(fù)診，咳喘明顯減輕，汗亦減少。又服7劑，癥狀基本控制。緩則治其本，又治療數(shù)月，后再?zèng)]有大發(fā)作。