庫欣綜合征與高血壓

余振球

庫欣綜合征(cushing syndrome)，是由于腎上腺皮質長期過量分泌皮質醇而引起的一系列臨床表現，其中，>8096的病人有高血壓。庫欣綜合征是最常見的腎上腺功能紊亂引起的疾病，其發病率高于原發性醛固酮增多癥和嗜鉻細胞瘸，是一種重要的內分泌性高血壓。本綜合征可以發生在任何年齡，以20～40歲為最常見，女性明顯多于男性。

診斷

庫欣綜合征的臨床表現長期的高皮質醇血癥對蛋白質、糖、脂肪和水鹽代謝都有嚴重影響，對其他內分泌系統也有作用，因而出現全身性的復雜的臨床癥候群。另外，在促腎上腺皮質激素(ACTH)依賴性的庫欣綜合征，腎上腺皮質不僅分泌大量皮質醇，還分泌相當數量的去氧皮質酮(DDC)、皮質酮和腎上腺雄性激素，使臨床表現更為復雜。ACTH的過量分泌也會引起皮膚黏膜色素加深。①脂肪代謝紊亂和脂肪分布異常：90％以上的庫欣綜合征患者會出現輕至中度肥胖，而且是向心性肥胖，表現為滿月臉、水牛背、鎖骨上窩脂肪墊、胸腹部脂肪堆積明顯，但四肢較細，臀部脂肪也不多。②蛋白質代謝紊亂引起的臨床表現：皮質酵使蛋白質分解加速，合成受抑制。其結果：皮下膠原纖維減少而使皮膚變薄；由于毛細血管脆性增加而很易出現瘀斑；皮膚寬大紫紋，典型者如火焰狀；傷口不易愈合；嚴重骨質疏松，易于出現病理性骨折等。③水、鹽代謝紊亂：皮質醇本身具有潴鈉排鉀作用，但比較弱。在庫欣綜合征時，長期持續的高皮質醇血癥使電解質紊亂明顯的表現出來。而且，ACTH依賴性庫欣綜合征患者，腎上腺皮質不僅分泌過多皮質醇，還分泌作用強的鹽皮質激素，如去氧皮質酮(DQC)、皮質酮和18-羥去氧皮質酮，這就使水、鹽代謝紊亂加重。水、鹽代謝紊亂的主要表現是腎小管對Na⁺的重吸收增加，作為交換，通過腎小管排泄的K⁺和H⁺就相應增加，其結果是體內總鈉高，血容量增加，表現為水腫和高血壓，另一方面會出現低血鉀、堿中毒。在各種病因的庫欣綜合征中，異位ACTH綜合征的水鹽代謝紊亂最為嚴重，庫欣病次之，腎上腺腺瘤最輕。庫欣綜合征患者的高血壓發生率約80％，一般為1、2級(輕、中度)為多見，少數也可>200/120mmHg。血壓的波動不像嗜鉻細胞瘤那么大。如果庫欣綜合征得不到及時治療，那么高血壓引起的心血管損害和心血管疾病，如心肌梗死、心律失常及腦梗死、腦出血是導致庫欣綜合征患者死亡的重要原因。④糖代謝紊亂：皮質醇可促進糖原異生、抑制葡萄糖的利用，對胰島素和受體結合的親和力有抑制作用，因此，庫欣綜合征中半數病人有糖代謝紊亂，20％以上的庫欣綜合征患者表現為糖尿病。⑤對鈣磷代謝的影響：皮質醇可促進骨鈣動員，加上因蛋白質分解加速而骨基質減少，使骨質疏松加重，血鈣升高，尿鈣排泄率明顯增加，有，10％～20％的庫欣綜合征患者有泌尿系結石。⑥對性腺的抑制：皮質醇對垂體促性腺激素和性腺有雙重抑制作用。因而男性常有陽痿、性欲低下，女性月經紊亂、性欲低下和不育。此外，腎上腺分泌的雄性激素可使女性患者出現多毛、痤瘡等表現，在腎上腺皮質癌患者，腫瘤細胞除了分泌皮質醇外，還可分泌較大量雄性激素，女性患者還可出現男性化的表現。⑦對生長發育的抑制；兒童期患庫欣綜合征者常伴生長發育滯緩，青春期遲遲不能到來。⑧對免疫系統的抑制：皮質醇是很強的免疫抑制劑，易罹患各種細菌、病毒與真菌的感染，且感染引起的機體反應低下，臨床上易被忽略。⑨精神癥狀：庫欣綜合征患者或輕或重有一些精神癥狀，輕者情緒不穩定、感情脆弱，重者可有類似精神分裂癥樣的表現。

庫欣綜合征的診斷與鑒別診斷80％～90％的庫欣綜合征患者有比較典型的臨床表現，因而臨床表現是臨床醫師診斷本病的首要依據。為了確診，也就是要和其他疾病如單純性肥胖、多囊性卵巢綜合征、醫源性庫欣綜合征等鑒別，必須借助于必要的實驗室檢查。①血皮質醇(F)的測定：正常人血皮質醇呈脈沖式分泌，隨晝夜節律變化，并且在稍有刺激(如抽血不順利、緊張)時即可以大幅度上升，因而單次血皮質醇測定的意義不大。在半夜零點測血皮質醇的意義比較大。②24小時尿17-羥皮質類固醇測定：這是測定皮質醇在尿中的代謝產物。能代表皮質醇的分泌水平。本實驗是一種比較老的生化比色法，操作比較復雜，準確性較差，因而在大多數醫院已不再進行，③24小時屎游離皮質醇測定：血中皮質醇90％以上與蛋白質結合，10％為游離型。屎中排出的皮質醇都是游離型，因結合型的皮質醇分子大，無法從腎小球濾出。因而24小時尿游離皮質醇測定反映的是血中有生物活性的游離皮質醇的水平，并且不受晝夜節律和脈沖式分泌的影響，對庫欣綜合征的初步診斷有重要價值。④小劑量地塞米松抑制試驗：是庫欣綜合征確診的最重要試驗。經典的和過夜的小劑量地塞米松抑制試駿的符合率都在90％左右。如果兩者都做，符合率可提高到95％以上。⑤胰島素低血糖試驗：本試驗是用靜脈注射一個劑量(正常人0.15 U/kg體重)胰島素(RI)造成輕微的低血糖(<40 mg/d1)作為應激，使下丘腦一垂體一腎上腺系統受到興奮，最終使皮質醇的分泌增加。庫欣綜合征患者不管病因如何，其下丘腦一垂體一腎上腺軸都是有缺陷的，其結果是出現低血糖后皮質醇分泌不增加。這一試驗主要用于不易確診的病人。

庫欣綜合征的病因鑒別診斷病因不同，治療方法不同，結果也不同，所以病因鑒別是很重要的。病因鑒別的試驗主要有以下幾方面：①大劑量地塞米松抑制試驗：垂體性庫欣綜合征有80％的病人可以被本試驗抑制，而腎上腺腫瘤(腺瘤或腺癌)全部不被抑制。異位ACTH綜合征中的大多數應不被抑制，但有些病人尤其是支氣管類癌可以被抑制。②血ACTH測定：血漿ACTH。H水平的測定對于鑒別ACTH依賴性和非依賴性有重要價值。在ACTH依賴性的兩種病因(庫欣病和異位ACTH綜合征)中，血漿ACTH水平有很大的重疊，因而無法把兩者分開。如果血漿ACTH水平>400 pg/ml，則應更多考慮異位ACIH綜合征的可能。③CRH興奮試驗：根據國外文獻報道，本試驗對鑒別ACTH依賴性庫欣綜合征有很好的價值。④雙側巖下靜脈竇插管同時取血，并與同時抽取的外周靜脈血一起測血漿ACTH水平有利于垂體性庫欣綜合征與異位ACTH綜合征的鑒別。如果在取血前靜脈注射CRH，則診斷意義更大。

庫欣綜合征的影像學檢查①腎上腺：目前條件下應以CT為首選，因CT目前國內已普及，分辨率高。腎上腺是否存在腫瘤，是否存在大結節樣增生，很容易明確。如果做CT有困