復蘇時的醫源性損傷和防治

陳　清　粱　實

心肺復蘇(CPR)是救命操作，但在尸體解剖時經常發現與之相關的醫源性損傷，認識這些損傷對提高復蘇成功率、減少并發癥具有重要意義。人工通氣過程中造成的損傷

口對口人工呼吸造成的損傷口對口人工呼吸是在沒有急救裝備的情況下，遇到患者呼吸心跳驟停，維持患者生命、爭取時間的可靠方法。但如果操作者或者患者有感染性疾病，容易造成交叉傳染；如果吹氣過猛，會將氣體吹入胃部造成胃脹氣，引起胃內容物反流；如果患者將胃內容物吸入呼吸道，則加重缺氧和呼吸困難。減少交叉傳染的方法是在口與口之間墊幾層紗布等透氣物品。開放氣道后，要將氣緩緩吹入，切忌過急過快，每次吹入量600～800 ml，吹氣與胸外按壓次數的比例為2：30。救護車或搶救室要配備呼吸球囊、氣管插管和氧氣面罩盡可能用替代口對口人工呼吸的方法，避免交叉感染。

氣管插管導致的損傷氣管插管可確保通氣有效，并防止分泌物及胃反流物的吸入。但插管過程本身就是一個氣道堵塞的過程，如果插管技術不熟練、用時過長，則加重患者缺氧，造成全身重要臟器(特別是腦)和組織缺氧、水腫甚至壞死，導致搶救失敗。如果插管不熟練，其療效不如采取其他輔助通氣方法。插管氣囊過度膨脹、壓迫時間過長可以引起器官黏膜發生缺血性潰瘍。污染物帶入可導致呼吸道感染。

減少損傷的策略：①平時加強訓練，熟練掌握插管技術；②在插管前先給予而罩吸氧1分鐘，如果插管不順利則停下，面罩吸氧1分鐘后再插；③動作一定要輕柔，如果插管困難不要蠻干，可先用面罩給氧、氣管切開、環加膜穿刺等方式輔助呼吸；④操作過程中注意無菌操作。

不當人工通氣引起損傷研究顯示，機械通氣、持續氣道正壓呼吸都是嬰兒醫源性操作的危險因素。機械通氣的并發癥包括容量創傷、肺外氣體滲漏綜合征、大氣道的創傷性損傷和氣管內插管并發癥。不當人工通氣可使肺泡承受的氣壓過大，造成肺氣壓傷，嚴重的可引起氣胸、縱隔積氣或皮下氣腫，還可引起右心室內氣泡形成，造成肺萎陷。人工通氣時要將氣體緩緩吹入，不可過急。

氣管插管位置異常引起損傷如果插管過深，則容易進入右支氣管，導致右肺氣壓傷、氣管或皮下氣腫。插管完成后一定要檢查確定其在氣管內，成人氣管插管前端距門齒19～21cm較為合適。

胸外按壓造成的損傷

胸外按壓心臟應準確定位在正中線胸骨中下1／3處，以掌根部按壓，對成人按壓深度為4～5 cm，頻率1 00次／分。對嬰兒可用2—3個手指按壓，深度2 cm左右，頻率>1 00次／分。對新生兒可用雙手環抱其胸廓，雙拇指并排或重疊按壓，深度1～2cm，頻率1 20次／分。

瘀斑和出血面部和結膜瘀點是窒息致死者的重要特征，但于經過CPR的心源性非暴力致死者行CPR時不要沖擊式按壓，開放氣道時動作要輕柔，不要使頭部過度背曲。

骨折兒童和嬰兒在CPR中發生骨折的可能性較小。男性更容易發生骨折，老人的骨折危險性更高。接受心臟按壓可出現外周血管骨髓栓死，可能與骨折有關。

心臟損傷發生這一并發癥的女性較男性為多，可能與女性胸骨更容易在CPR過程中骨折有關。

肺挫傷胸外按壓可造成不危及生命的肺挫傷。

腹部臟器損傷CPR可引起胃、肝、脾、胰和腸等臟器損傷，盡管與相關的頸、胸部損傷機比其發生率菲常低。對經過CPR生存的患者要檢查有無相關并發癥，包括肝、脾破裂，特別是對要進行溶栓治療的患者，要考慮到有無臟器的損傷。

皮膚黏膜損傷

在行CPR過程中，一些物品或操作者的指甲有可能對患者面、頸和下頜等部位造成損傷，急救人員為了保持患者氣道通暢，用手清除其口腔中嘔吐物時有可能損傷黏膜，一旦發現患者口中，有血性泡沫液體，應引起注意。

血管損傷

Ryan等報道153例CPR兒童中23例由血管內裝置造成的損傷。建立中央靜脈導管通路的過程中甚至可能會造成致命損傷。

結語

要將心臟驟停急救質量體現在技術規范上，要正規培訓，經常訓練，從而保證技術操作準確到位，盡可能減少并發癥。