急性中毒患者血管通路的建立與管理

陳愛蘭

急性中毒是急診科室常見的疾病，往往發病急驟，變化較快。很多患者在入院前后即迅速出現呼吸、循環的衰竭，需要急診搶救。而癟陷的外周靜脈往往難以穿刺，即使穿刺成功，其較小的進液量也難以滿足臨床治療的需要。此時，深靜脈置管是十分必要的。本文就近年來深靜脈置管的技術和管理問題綜述如下。

1 血管通路的建立

1．1 穿刺靜脈的選擇

1．1．1 鎖骨下靜脈穿刺 鎖骨下靜脈穿刺能夠有效地解決靜脈輸液問題，具有安全、有效、快速的特點。張曉娜等^[1]使患者頭偏向操作者一側，取胸鎖關節至胸肩關節連線的1/3處，鎖骨下緣1．5 cm為穿刺進針點。經200例操作，成功率為99．9％。羅光輝等^[2]認為目前使用的右鎖骨下靜脈穿刺定位技術會引起較多并發癥，他們經尸體解剖研究后，提出新的置管方法：患者去枕平臥位，頭頸稍向右側靠攏并轉向左側。普通或消瘦體型，穿刺點在鎖骨中點下方1．0 cm，再偏外側0．5 cm處；矮胖體型，穿刺點在鎖骨中點下方2．0 cm，再偏外側1．0 cm處。經2900例觀察，成功率為98．9％。

1．1．2 頸內靜脈和股靜脈穿刺。頸內靜脈和股靜脈穿刺多在急性中毒采用血液灌流和/或血液透析時使用。其解剖位置較為變淺，穿刺時需要首先觸及伴隨動脈的搏動，再沿其邊緣刺入靜脈，置入單針雙腔導管。其操作簡單，血流量較大，能滿足臨床治療要求，但不宜長時間置管存留^[3-4]。

1．1．3 上肢靜脈 上肢可供穿刺的靜脈有頭靜脈、貴要靜脈和正中靜脈。頭靜脈因進入無名靜脈時角度小，且高低不平，多匯入腋靜脈，少數注入頸外靜脈或鎖骨下靜脈。貴要靜脈較直而短，靜脈瓣少，置管較易成功。雖然較多學者認為頭靜脈穿刺因可能出現反折誤入其他靜脈，引起血管和皮膚刺激，但貴要靜脈穿刺也可能出現同樣的意外情況^[5-6]。貴要靜脈的穿刺可以選擇肘上或下3 cm處，對上肢回流的影響不大^[7]。

1．2 穿刺技術的改進

1．2．1 使用經皮穿刺心導管操作技術置管 使用18G薄壁鋼針和靜脈鞘，穿刺回血后，將導引鋼絲送入血管內16 cm，退出穿刺針；少許切開皮膚，將靜脈鞘旋轉送入血管內，退出鋼絲及靜脈鞘內的擴張管，送入硅膠管，退出靜脈鞘。該置管方法減少了對血管壁的損傷，置管方向準確、可靠，減少并發癥^[8]。

1．2．2 改良PICC無針輸液系統置管法 該系統由PICC和可來福無針接頭組成。穿刺后從管鞘內撤出穿刺針，將導管沿導絲插入鞘內達測量長度，再撤出鞘和支撐導絲，安裝可來福于導管上^[9]。

1．2．3 為了減少穿刺導管異位的問題，經外周中心靜脈導管置管時應指導患者學會阻斷頸內靜脈法（當導管達肩部時，患者頭偏向穿刺側，下頜靠肩）；穿刺時應協助患者擺好體位；對于血管粗直的患者，送管不能過快，遇有阻力時不能強行送管，以免發生導管反折^[5]。

1．3 置管操作中的并發癥 ①導管異位：與穿刺時患者體位不當，靜脈粗直或強行送管有關；②心律失常：外測量靜脈長度不準確，導管尖端下移刺激上腔靜脈叢；③呼吸、心跳驟停，與壓迫頸動脈竇有關；④重要臟器及血管損傷；⑤氣栓形成；⑥導管斷裂^[2，5]。

2 血管通路的管理

2．1 置管的并發癥及護理。

2．1．1 導管阻塞 常見原因有：①輸注高濃度、刺激性強的藥物后未用生理鹽水沖洗；②封管方法不正確；③患者咳嗽、嘔吐等致靜脈壓升高血液回流凝固；④更換液體時關閉調節夾時間過長造成回血凝固。護理：嚴格按照沖管、輸液、沖管、封管程序操作；封管時采取邊退邊推的正壓封管方法或使用正壓接頭；發生阻塞時使用尿激酶溶栓（10萬U尿激酶+生理鹽水10 ml）^[5]。

2．1．2 靜脈炎 靜脈炎的發生與穿刺部位過低、血管選擇不當、穿刺肢體活動過多以及穿刺角度偏小而強行進針，導致血管損傷有關；另外，患者中毒后機體抵抗力下降導致修復能力差，加上體位的限制，都可能造成靜脈炎。護理措施：可以選擇位置稍高的血管穿刺，靜脈炎處熱敷、外用消炎、收斂藥物治療^[10]。

2．1．3 置管感染 置管感染主要與患者機體抵抗力下降及穿刺局部出汗較多有關^[5]。導管入口處紅腫、硬結、流膿，面積在2 cm²內稱為局部感染，其病死率為3％^[11]。護理辦法：嚴格無菌操作，及時更換敷貼，出現全身感染時及時拔管并行細菌培養。如無全身癥狀，局部用生理鹽水沖洗，碘伏消毒，紫外線理療^[5]。

2．1．4 置管后滲血 原因：穿刺針過錯而置入導管過細，患者凝血功能異常、劇烈頻繁咳嗽及局部反復穿刺。護理：置管前檢查患者凝血功能，異常者置管完畢后預防性用明膠海綿壓迫止血。發生滲血時，立即用明膠海綿壓迫無菌紗布包扎，再用透明敷貼固定后指壓穿刺點5～10 min。患者咳嗽時應用手指壓迫穿刺點，防止靜脈壓增高滲血^[5]。

2．1．4 穿刺側肢體水腫 多與穿刺點過低，肢體回流受限有關^[7]。陳向榮等報道1例患者將導管滑出至腋靜脈，大量輸液后導致液體回流障礙所致。護理：平臥位，抬高肢60°，避免側臥于穿刺側^[5]。

2．2 使用后的封管技術及護理 正確的封管技術可以延長置管的使用時間，同時可減少并發癥的發生。常規封管技術為邊退針頭邊推封管液的方法。對于輸注高黏性液體的患者以及對肝素過敏者，可用生理鹽水封管，生理鹽水注射液3 ml推注后封管，封管要緊密；或用三向瓣膜式外周中心靜脈導管，輸液后不用肝素封管，只用生理鹽水20 ml正壓脈沖式封管即可，不輸液時封管1次/周，并更換敷料和肝素帽；也可用封管液（生理鹽水100 ml，氫化可的松25 mg，肝素50 mg）2 ml在輸液后推注封管。對于高凝狀態的患者，可使用肝素水封管：肝素稀疏液(25 U/ml)1 ml經肝素帽注入。如應用無針密閉輸液（可來福接頭）時，由于接頭自身能產生正壓，避免血液反流造成留置針堵塞，可完全取代封管過程^[5,12]。

參考文獻

［1］ 張曉娜，陳瑞紅，李文凱.鎖骨下靜脈穿刺置管在ICU病房中的臨床應用.中原醫刊，2005，32（2）：61-62.

［2］ 羅光輝，方機，黃錦聯，等.右鎖骨下靜脈穿刺置管術改進的解剖依據和臨床應用研究.中華實驗外科雜志，2004，21（6）741-743.

［3］ 石源，張峻峰.聯合應用血液灌流、血液透析和長托寧治療重癥有機磷中毒療效觀察.中國醫藥導報，2006，11（3）：27-28.

［4］ 黃玉英，陳康裕，陳曉，等.長托寧聯合血液灌流治療急性重度有機磷農藥中毒的療效觀察.廣東醫學院學報，2007，25（1）：64-65.

［5］ 陳向榮，王曉婭，倪柳琴，等.外周中心靜脈導管置管并發癥原因與護理.護理學雜志，2003，18（11）：844-845.

［6］ 陳錦，鐘莉.PICC置管導管回折腋靜脈1例.創傷外科雜志，2002，4（4）：42.

［7］ 黃曉華，吳美琴，馮君.PICC的臨床應用體會.實用護理雜志，2002，18（2）：206.

［8］ 韋瑞蘭.深靜脈穿刺置管方法的改進.護理學雜志，1996，11（6）：360.

［9］ 陳妙華，曾文，周玉華，等.改良的PICC無針輸液系統在顱腦外科的應用.實用護理雜志,2002,18(4)：47.［10］ 張雪花.三向瓣膜式中心靜脈導管在腫瘤患者中的應用及護理.解放軍護理雜志，2003，20（3）：45-46.［11］ 李鳳云.外周靜脈置入中心靜脈導管的臨床應用及護理進展.護理學雜志，2004，19（9）：79-80.

［12］ 王宏芳.淺談深靜脈置管的運用及護理.亞太傳統醫藥，2007，6;76-77.