中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性硬化性膽管炎

張學(xué)軍　張紹梅

原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）是原因不明的慢性進(jìn)行性膽汁郁積病。其特征為肝內(nèi)、外膽管的炎性反應(yīng)，纖維化和部分膽管喪失，致膽管節(jié)段性狹窄和擴(kuò)張，膽管造影呈串珠狀改變。其臨床證侯以黃疸、搔癢和右上腹痛，吸收不良和厭食致體質(zhì)量減輕。有伴發(fā)熱、乏力。相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)中“脅痛”、“腹脹”、“黃疸”等范疇。

1 病因病機(jī)

PSC的病因尚未明了，目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要涉及遺傳和免疫因素，認(rèn)為有遺傳易感性，由免疫介導(dǎo)的疾病，細(xì)菌感染因素不能排除。細(xì)菌內(nèi)毒素及有毒性代謝產(chǎn)物經(jīng)門靜脈入肝，有可能引起膽管損傷。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝與膽相表里，有經(jīng)脈相通。膽的病變往往與肝密切相關(guān)，膽病可以及肝，肝病可以及膽。由于感受時(shí)邪疫毒，蘊(yùn)結(jié)于中焦，脾胃運(yùn)化失常，濕熱交蒸于肝膽，肝失疏泄，膽液不循常道，浸淫肌膚；或飲食所傷脾胃，致運(yùn)化功能失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，熏蒸肝膽，膽汁外溢；或脾胃素虛，運(yùn)化失司，肝失所養(yǎng)，疏泄失職，而致膽液不能循常道而出現(xiàn)黃疸腹脹。肝膽受損之后氣機(jī)不利，肝氣郁結(jié)，氣滯則行血不力，血瘀于肝膽絡(luò)脈則出現(xiàn)脅痛。“積之所成，正氣不足”，氣虛是本病內(nèi)因，因而乏力。經(jīng)曰：諸癢為虛，血不榮肌腠，所以癢也。

2 辨病、辨證及治療

辨病：典型癥狀有黃疸、搔癢和右上腹痛，以及非特異性癥狀如疲乏、納差、惡心，體質(zhì)量下降等。實(shí)驗(yàn)室檢查：最常見為堿性磷酸酶（ACP）升高，可高出正常5倍；轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度升高；血清膽紅素逐漸增高；血漿白蛋白降低，血清銅藍(lán)蛋白常增高，70%患者中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體（P-ANCA）陽性。放射學(xué)檢查：ERCP（經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影）是診斷PSC最佳方法，PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）一般用于內(nèi)鏡檢查失敗者。放射學(xué)表現(xiàn)為膽管不規(guī)則，多發(fā)局部狹窄或擴(kuò)張，膽道彌漫性狹窄伴正常擴(kuò)張段形成“串珠狀”改變。超聲檢查和MRC膽道造影也有助于診斷。中醫(yī)辯證及中西醫(yī)結(jié)合治療

2．1濕熱蘊(yùn)結(jié)型：主證身目發(fā)黃，頭重身困，嗜臥乏力，脅脹痛，身癢，不思飲食，舌苔黃膩，脈弦滑。治則：清熱除濕，疏肝利膽。方藥：柴胡、黃芩、清半夏、枳實(shí)、白芍、茵陳、菖蒲、白蔻仁，川樸、蒼術(shù)、金錢草。本型多處于發(fā)病中期，病程尚短，為了保護(hù)細(xì)胞，改善肝內(nèi)炎性反應(yīng)，加強(qiáng)利膽在用中藥的同時(shí)應(yīng)用西藥“熊去氧膽酸”（UDCA），應(yīng)用劑量為10～15 mg/( kg?d)逐步增至20 mg/( kg?d)可有效改善癥狀。主證改善后，特別是黃疸、乏力、瘙癢明顯減輕后，使用吉林市第五人民醫(yī)院內(nèi)制劑“疏肝利膽膠囊”（主要成分柴胡、郁金、茵陳、澤蘭、土茯苓等13味中藥）用來疏肝利膽利濕降濁。搔癢重者可短期應(yīng)用“消膽胺”或“利福平”。

2．2 膽郁脾虛型 主證：身目發(fā)黃時(shí)間較長，右脅脹痛，食欲不振，肢體倦怠乏力，心悸氣短，食少腹脹，搔癢，舌淡苔黃，脈弦。治則：疏肝利膽，補(bǔ)氣化瘀。方藥：柴胡、茵陳、黃芩、白芍、郁金、枳殼、木香、川樸、金錢草、白術(shù)、黃芪、三棱、莪術(shù)、丹參、生姜、大棗。此型仍然需配合應(yīng)用UDCA。主證改善后，特別是黃疸、脅痛、乏力明顯減輕后，改用我院制劑“養(yǎng)肝祛脂膠囊”（主要成分黃芪、澤瀉、丹參、郁金等10味中藥）用來養(yǎng)肝健脾，活血化瘀通絡(luò)。

2．3 脾腎陽虛型 主證：黃疸晦暗不澤，痞滿食少，神疲畏寒，倦怠乏力，腹脹便溏，舌淡苔白，脈濡細(xì)或沉遲。治則：健脾補(bǔ)腎、利膽化瘀。方藥：茵陳、附子、干姜、白術(shù)、黨參、巴戟，仙靈脾、肉桂、郁金、柴胡、莪術(shù)、三棱。癥狀改善后，特別是神疲、乏力、腹脹減輕后，改用我院內(nèi)制劑“鱉甲益肝膠囊”（主要成分鱉甲、丹參、黨參、山茱萸、黃芪等13味中藥）用來健脾補(bǔ)腎，疏肝化瘀。

對(duì)于并發(fā)癥，無論哪型PSC的并發(fā)癥都用西藥治療，對(duì)于脂肪瀉和維生素缺乏，應(yīng)充分供給維生素A、D₃、E、K。骨質(zhì)疏松應(yīng)補(bǔ)充鈣等。并發(fā)細(xì)菌性膽管炎可用抗生素治療。

3 討論

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于PSC的病因和發(fā)病機(jī)制不是十分清楚，尚無令人滿意的治愈方法。主要治療目標(biāo)是：緩解慢性膽汁郁積的癥狀；延緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程，并發(fā)癥治療。研究最多的藥物是UDCA，雖然對(duì)淤膽性肝病有廣泛療效，但尚未證明其能逆轉(zhuǎn)PSC的病程。因此，人們廣泛尋求中醫(yī)中藥治療，在疾病的早、中期尚可取得較滿意的療效。中醫(yī)認(rèn)為PSC根本病機(jī)“本虛標(biāo)實(shí)”，“正虛挾瘀”，即脾虛濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，交蒸于肝膽；久病正虛、氣虛。挾瘀即氣滯血瘀于肝膽絡(luò)脈，膽汁淤積。累及膽管管壁增厚，管腔狹窄。由此確立中醫(yī)藥“清熱利濕、疏肝利膽，扶正化瘀”的治則。

扶正化瘀、疏肝利膽的中藥治療PSC的作用機(jī)制：一是抗肝膽管損傷，保護(hù)細(xì)胞；二是調(diào)整免疫功能；三是促進(jìn)膽汁代謝。清熱利濕，健脾益氣，活血化瘀是免疫調(diào)節(jié)法的具體運(yùn)用。活血化瘀類中藥改善肝內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)淤積的膽汁代謝，擴(kuò)張狹窄膽管管腔，提高細(xì)胞供氧狀態(tài)。有利于PSC的恢復(fù)。

4 典型病例

男患者，65歲。因乏力，食欲不振，皮膚鞏膜黃染，右脅脹于2007年5月入院。患者于2年前因鞏膜輕徽黃染，食欲不振，尿黃等來院就診，當(dāng)時(shí)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）高于正常約300～400 IU/L，血清膽紅素輕度升高，3次化驗(yàn)各型病毒性肝炎標(biāo)志物均陰性。經(jīng)保肝對(duì)癥治療肝功能恢復(fù)正常而出院。本次就醫(yī)前3個(gè)月出現(xiàn)乏力、食欲不振，黃染，近1個(gè)月加重伴皮膚搔癢。檢查ALT190IU/L，總膽紅素170．6 μmol/L，堿性磷酸酶208IU/L，γ-GT190 IU/L。經(jīng)彩超等多方檢查疑似PSC，囑患者去外院做ERCP檢查。后確診為PSC，經(jīng)臨床辯證按膽郁脾虛型進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，2個(gè)月后乏力、脅痛明顯減輕，黃染亦較輕，患者出院給予本院制劑繼續(xù)治療。