妊娠晚期合并外科急腹癥的臨床特點與護理３５例

張慧娟

【關鍵詞】妊娠晚期；急腹癥；護理

妊娠晚期合并急腹癥，臨床較少見，病情較復雜，診治不及時可造成母嬰死亡。妊娠期由于其解剖、生理和病理上的特殊性，導致急腹癥診斷治療和護理中的復雜性和困難增加。因此，在搶救與治療過程中，護士對患者嚴密的病情觀察、積極有效的對癥護理，對提高搶救成功率起到了重要作用。現將1998年1月至2003年1月我科收治的35例妊娠合并急腹癥患者的臨床特點與護理體會總結如下。

1 臨床資料

1．1 年齡與孕周 年齡20~38周歲，平均33歲，孕29~39周，平均32周。初產婦22例，經產婦13例。

1．2 疾病類型 闌尾炎14例，急性膽囊炎5例，膽石癥1例，腸梗阻6例，急性胰腺炎3例，附件扭轉2例，卵巢囊腫破裂3例，巧克力囊腫破裂1例。

2 臨床特點

2．1 癥狀體征不明顯 妊娠晚期，由于增大的子宮占據盆腔引起腹腔內臟位置發生改變，使急腹癥癥狀不典型，體征改變不明顯，妊娠時膨大的子宮牽拉韌帶可能產生疼痛，且由于覆蓋盆腔臟器可使由急腹癥引起疼痛的癥狀不明顯。另外孕期孕酮增多，使胃排空延遲，食管下段括約肌張力降低，出現食物反流，常與惡心、嘔吐、上腹部不適等易與急腹癥癥狀相混淆。這給護理觀察帶來困難，故在臨床觀察中應高度重視，注意區別。

2．2 臨床表現與疾病嚴重程度不相符 妊娠晚期闌尾炎易穿孔。妊娠晚期增大的子宮將大網膜推向上腹和小腸，大部分隔離阻礙了大網膜的游走和包裹作用。闌尾炎穿孔后易造成感染擴散，導致腹膜炎，或造成感染性休克，引起早產，甚至母親胎兒死亡。本組2例因闌尾炎早期癥狀，上腹痛不明顯，無惡心、嘔吐、發熱等癥狀，手術時闌尾已穿孔，引起廣泛性腹膜炎，導致胎死宮內。且孕晚期發生感染性休克時，早期為暖休克，不易觀察與判斷，往往進入冷休克時低排高阻性休克時才被認識。孕產婦發生感染性休克時病情比非孕婦嚴重，代謝性酸中毒出現較早。

2．3 胎兒的影響 孕晚期發生感染性休克時引起母體損害主要是腎功能損害、ARDS、DIC。母體的低血壓和血管收縮可導致胎兒腦神經損傷和胎兒窘迫，甚至早產。

3 護理

3．1 加強入院護理 患者入院后盡可能給予安置單人近護士站病房，測生命體征1次∕15 min，并做好記錄。持續使用宮縮及胎兒監測器，注意胎心率變化及胎兒對疼痛的反應，以及早發現窘迫。每15 min記錄1次，常規給予吸氧6~8L/ min，防止孕婦缺氧造成胎兒神經損害。注意觀察患者對疼痛和焦慮所表現出的語言或非語言的反應，提供良好的心理支持。讓患者維持左側臥位，解釋左側臥位的重要性，若患者感覺不適可用小枕墊于臀下，以平行子宮血循環，增加胎盤血液灌注，避免胎兒對母體的壓迫。麻醉前8 h不可進食以備急診手術。在進行各項護理操作時，動作應輕柔，技術要熟練，讓患者產生信任感、依賴感，消除緊張恐懼心理。

3．2 詳細詢問病史，密切觀察腹痛的部位、性質和特點。腹痛為急腹癥最常見的臨床表現，本組病例均有不同程度的腹痛，其中劇烈腹痛10例；腹痛伴惡心、嘔吐14例；腹痛伴畏寒、發熱6例；腹部壓痛13例。明確腹痛的來源及其發生、發展的過程，有助于對孕晚期急腹癥做出正確診斷。若患者起病時由上腹痛或臍周不適，漸漸移至右下腹略上，右下腹壓痛點上移至髂嵴以上，有慢性闌尾炎史，提示為妊娠合并急性闌尾炎；若患者疼痛為餐后或夜間發作，常上腹隱痛，陣發性加劇，且疼痛可向后肩或后背放射，常伴有惡心、嘔吐和體溫升高，常提示為急性膽囊炎。妊娠合并腸梗阻時表現為腹痛持續性或陣發性，多伴有停止排便排氣，腹部可見腸型或腸蠕動波型，有壓痛、腹脹明顯，可有反跳痛腸鳴音亢進。妊娠合并胰腺炎腹痛性質與非孕婦女相同，多為突發性上腹劇痛，且向后背放射，伴惡心、嘔吐及發熱。上腹部有壓痛，腸蠕動減弱。血尿淀粉酶增高。

3．3 積極對癥治療與護理 急性闌尾炎患者一經診斷，應立即做好各項術前準備，如備血、備皮等。留置導尿管，防止膀胱過度膨脹及膀胱損傷。迅速建立靜脈通道，給予10%葡萄糖溶液500 ml靜脈輸入，以防止低血壓的發生。術后給予保胎鎮靜治療，對急性膽囊炎的患者，給予靜脈輸液糾正水電解質紊亂，選用對胎兒無不良影響的抗生素，一般首選青霉素。術前3 d給予高糖、高蛋白、低脂肪流食。疼痛時給予阿托品0．5 mg肌注。本文5例均行保守治療，對急性腸梗阻患者，給予禁食，胃腸減壓，補液，維持水電解質平衡，放置肛管排氣，使用抗生素。另1例患者，孕28周，有卵巢手術及術中卵巢創面出血，再次開腹止血史，誤診為急性胃腸炎。入院第4天手術治療見腸粘連，小腸部分壞死，術后24 h早產，胎兒未存活。故腸梗阻時，觀察48 h不緩解，應盡快手術，以免因嘔吐，腸腔內滲液，胃腸減壓丟失大量液體而致低血容量性休克、腎衰及胎兒死亡。急性胰腺炎患者給予胃腸減壓，禁食，使消化道充分休息，減少胰酶分泌，從而降低胰酶對胰腺的自溶作用。使用鹽酸哌替啶加阿托品解痙止痛，大量廣譜抗生素預防感染。

4 體會

4．1 掌握正常妊娠合并急腹癥病情特點，及時采取相應的護理措施。妊娠時由于體內解剖和生理的改變，使急腹癥患者的臨床表現不典型，這給護理觀察提出了更高的要求。要求護士既要有扎實的理論知識，又必須熟悉各種急腹癥臨床特點，及時進行護理評估與診斷，以高度的責任感，敏銳的觀察力，及時提供給醫生最準確的診斷依據。

4．2 加強心理疏導 由于對疾病知識的缺乏，患者及家屬入院時心理壓力大，擔心急腹癥會給胎兒造成不良影響。因此，護士在給患者做檢查或操作時，應解釋其目的、步驟、檢查結果及其所代表的臨床意義，解釋胎心及宮縮監測的目的，告知急腹癥發病的主要原因，講解治療過程應如何進行配合。

4．3 加強胎兒的監測 孕婦感染性休克時組織和器官缺氧，出現代謝性酸中毒，低血壓，心動過速。且由于孕婦呼吸時橫隔升高，肋骨代謝性張開，雖不影響呼吸頻率，但妊娠晚期肺潮氣量、每分鐘通氣量和每分鐘氧攝取量均增加，產生代謝性呼吸性堿中毒。故孕婦對缺氧的耐受性明顯下降，孕婦缺氧可造成胎兒窘迫甚至胎死宮內，因此，患者入院后，應動態監測血氧飽和度，根據病情給予必要的吸氧。妊娠晚期，母體血容量增加，當母體發生失血時，可能已喪失30%，而臨床上仍不表現出低血壓，僅有心率加快、呼吸急促。母體本身對此不會有很大害處，但胎兒對這種變化最為敏感，當母體動脈血壓下降時，子宮血流會明顯降低而造成胎兒窘迫的現象。因此，必須密切觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸及每小時尿量的變化，以及早發現異常，及時處理。