腹腔鏡膽囊切除術９６例體會

單金彥　丁柏林　楊忠武　陶愛軍

目前，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已經成為膽囊良性疾患的首選治療方法。本院2004年1月至2008年9月共施行腹腔鏡膽囊切除術96例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男74例，女22例，年齡17~68歲，平均44.5歲。病程1周~20年。慢性結石性膽囊炎50例，其中萎縮性膽囊炎25例；膽囊炎膽石癥急性發作9例；膽囊息肉12例。有闌尾炎切除術史7例，剖宮產史2例，合并高血壓1例，糖尿病3例，慢性胰腺炎3例。

1.2 手術方法及時間 患者取仰臥位，常規氣管插管全身麻醉，建立CO₂氣腹。常規四孔法入腹行膽囊切除術均為順行膽囊切除，平均手術時間46.4 min，最短25 min，最長180 min。

2 結果

全組無死亡，96例均治愈。中轉開腹4例，其中，急性炎癥期膽囊三角解剖不清2例，腹部手術粘連嚴重2例，無一例發生術后出血、腹腔感染、膽管損傷、膽漏等并發癥。切口均一期愈合，無切口疝發生。

3 討論

LC是微創外科手術，創傷小、恢復快。但必須認識到LC手術后可能發生的膽管損傷、術后膽漏和術后腹腔出血等并發癥所帶來的損傷及危害。如何選擇恰當的病例和嚴格預防LC術后并發癥是充分展現LC的微創優勢的關鍵。

3.1 LC手術并發癥的原因 最多見的是膽總管，其次是肝膽管、膽囊管和變異膽管損傷，再次為膽漏及出血、胃腸損傷。并發癥出現的原因有以下幾點：①早期操作不熟練，主要為膈肌、胃腸損傷。②解剖變異。③特殊病理變化。Calot三角區致密粘連，膽囊管結石嵌頓使膽囊管變短并難以分離。④判斷錯誤，如止血時誤夾膽總管。⑤電熱損傷，過分追求術野干凈無血，在Calot三角區電凝過于靠近膽管致膽管損傷。⑥術后膽漏的常見原因是膽囊管鈦夾脫落、未發現的副肝管損傷、膽囊床創面細小的膽管滲漏等。

3.2 LC手術并發癥的預防 ①外科醫生在獨立行LC前，一定要經過正規嚴格的培訓。②正確暴露膽囊及Calot三角，避免過分的牽拉膽囊壺腹。在分離三角區時，最好先從膽囊壺腹部開始分離后三角，在從前三角分離膽囊管及膽囊動脈。三角區纖維化粘連時，應耐心、仔細的剝離膽囊管。嚴格遵循“辨-切-辨-切”的程序：即先辨清膽囊管、膽總管及其匯入處；再分離膽囊三角，剝離膽囊管；然后再辨別膽囊管是否有結石或結石嵌頓，并辨別膽總管內有無結石；在分離出膽囊管后，擬上鈦夾之前，應在無張力的情況下，在仔細辨認三管關系，以免膽總管成角損傷。最后，根據膽囊管的情況，夾閉膽囊管并常規切除膽囊，完成手術。膽囊管的處理方法較多，一般與其根部平行置2枚鈦夾；膽囊管增粗或嚴重水腫者選擇性采用中號或大號鈦夾夾閉；如膽囊管擴張明顯則用圈套器結扎，或用鈦夾階梯置夾，或用絲線縫扎閉合。③膽囊管施夾時操作宜輕柔，不可用力牽拉，手術結束前仔細檢查及時處理亦可防止術后膽漏。④正確掌握中轉手術的指征并及時中轉手術：隨著操作技術的不斷提高以及經驗的不斷積累，LC適應證不斷擴大。只要正確掌握手術時機，對急性、亞急性膽囊炎病例施行LC是安全的。在遇見復雜的LC病例，Calot三角解剖困難，或已經出現難以處理的大出血，大量靜脈出血使術野難以顯露時、當發現膽囊病變嚴重或合并膽道系統的其他疾病時，應及時中轉開腹手術。這是確保手術順利進行，并減少并發癥發生的重要措施。

3.3 圍手術期的處理 雖然LC已是成熟的技術，仍應重視圍手術期的處理。①詳細詢問病史。對近期內有反復發作、上腹部手術史的患者，中轉開腹的可能較大，應向患者交待清楚。②重視ALP、GGT檢查，ALP、GGT升高對預測無癥狀的結石有一定的幫助。③仔細閱讀B超報告，對膽囊腫大，囊壁增厚0.4 cm；膽囊萎縮，充滿結石無膽汁；膽囊管或頸部嵌頓結石，膽囊積液等，應做好操作困難的思想準備。④術中要有滿意的麻醉，充分顯露術野，手術范圍無盲區。⑤術后常規心電監護，6 h后鼓勵患者下床，加快胃腸生理功能恢復。

參考文獻

［1］ 黃志強．現代腹腔鏡外科學．人民軍醫出版社，1994:153.

［2］ 黃志強．黃志強膽道外科．山東科學技術出版社,1999,6:407.

［3］ 張建希．腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的相關問題．中華肝膽外科雜志,2004,10:436-437．