溴吡斯的明致緩慢性心律失常８例診治體會

何松堅

【摘要】 目的 探討溴吡斯的明致老年患者嚴重緩慢性心律失常的機制和臨床特點。方法 通過回顧性分析8例服用溴吡斯的明引起嚴重緩慢性心律失常的患者，采用測量血壓及行十二導聯心電圖/24 h動態心電圖檢查。結果 使用溴吡斯的明后出現嚴重緩慢性心律失常表現,經予藥物(阿托品、654-2、異丙腎上腺素),緊急臨時心臟起搏治療后,心律失常得以糾正。結論 對病程長、身體差的老年重癥肌無力患者，使用溴吡斯的明治療時要掌握好劑量，隨訪心電圖，警惕用藥后導致緩慢心律失常，造成嚴重后果。

【關鍵詞】 溴吡斯的明； 24 h動態心電圖； 緩慢性心律失常

溴吡斯的明作用類似于新斯的明,是一種膽堿酯酶抑制劑,能使神經-肌肉接頭部位乙酰膽堿濃度增高,有效地從其后膜上取代非去極化肌松藥的分子,使乙酰膽堿發揮遞質的興奮傳導作用,從而使肌張力恢復,臨床上常用于治療重癥肌無力。膽堿酯酶的活力被抑制后,突觸間隙中乙酰膽堿的濃度升高,會表現出明顯的毒蕈堿樣作用,使心動過緩,傳導變慢,嚴重的可導致心搏驟停。本文對8例患者進行分析，探討溴吡斯的明用藥后對老年患者的影響，現報告如下。

1 資料和方法

1．1 對象 本院2003年3月至2008年8月心血管內科和神經內科收治的重癥肌無力患者8例，在服用倍他樂溴吡斯的明糖漿劑 (初始量20～40 mg,3次/d，用量按需調整，維持量一般20～40 mg, 3次/d)或緩釋片（180～540 mg/d， 1～2次/d，間隔不短于6 h），用藥3～10年后出現眩暈、胸悶、四肢乏力，十二導聯心電圖/24 h動態心電圖檢查發現有緩慢性心律失常，男5例，女3例，年齡61～86歲，平均73歲，8例均予血生化、心臟彩超、X線、冠脈造影等排除高血壓心臟病、冠心病、風濕性心臟病、心肌病等器質性心臟病。

1．2 方法 均測量血壓及行十二導聯同步心電圖/24 h動態心電圖檢查。

2 結果

緩慢性心律失常主要表現為嚴重的竇性心動過緩合并竇性停搏(最低達25次/min)3例，二度三型或Ⅲ度房室傳導阻滯4例，其次為完全性束支傳導阻滯合并頻發室性早搏1例，所有患者均出現低血壓和/或暈厥,所有8例患者入院后停用溴吡斯的明或減量，均給予阿托品、654－2和/或異丙腎上腺素治療，2例心律在1周內恢復，余6例藥物未能恢復者給予緊急臨時心臟起搏治療，同時配合使用阿托品或654－2治療，6例在1個月內均成功恢復正常自主心律，1例在藥物初始治療中突發室顫經搶救無效死亡。（見表1）

3 討論

溴吡斯的明是一種抗膽堿酯酶抑制劑，可產生乙酰膽堿毒蕈堿樣作用和煙堿樣作用，常規劑量可出現輕度的抗膽堿酯酶的毒性反應，如腹痛、腹瀉、唾液增多、氣管內黏液分泌增多、出汗、縮瞳、血壓下降和心動過緩等，比新斯的明輕。此藥引起心律失常較少見，其機制為膽堿酯酶的活力被抑制后,體內乙酰膽堿的濃度升高,產生明顯的毒蕈堿樣作用,作用于心臟M受體，產生負性肌力、負性傳導、負性興奮作用，嚴重的可致顯著心動過緩^[1]。

阿托品或654-2作用于心臟M受體，可對抗乙酰膽堿心臟不良反應。本文提及的8例重癥肌無力患者，使用溴吡斯的明后出現緩慢性心律失常，主要表現為嚴重的竇性心動過緩、竇性停搏以及房室傳導阻滯，顯示阻滯部位可能在希氏束-浦肯野系統(左右束支),所以單用阿托品效果不佳^[2]，這些患者可使用異丙腎上腺素以維持心室率，保證心輸出量。

臨床上可能需要進行心臟臨時起搏治療的情形一般見于心肌缺血、藥物、手術、感染等原因所導致的一過性緩慢心律失常。另外，對于某些初起的緩慢性心律失常患者，例如突發的竇性停搏或房室傳導阻滯，一般傾向于臨時起搏，同時查找病因并對其進行治療，以期避免植入永久性起搏器^[3-4]。

緊急臨時心臟起搏器安裝術的安全性及有效性已通過臨床廣泛論證。本文提及的8例患者，經予阿托品、異丙腎上腺素恢復心律效果欠佳，此種情況下，安裝臨時心臟起搏器是首要選擇。本文6例患者安裝臨時心臟起搏器后均能有效恢復正常心律，取得了滿意療效。筆者的經驗是對于藥物引起的緩慢性心律失常，嚴重患者應該盡快給予保護性臨時心臟起搏治療，以有效維持心室率度過危險期，同時有助于恢復正常自主心律。

臨床發現的8例均為老年患者，老年患者服用溴吡斯的明后出現嚴重緩慢性心律失常的可能原因為：①老年重癥肌無力患者全身狀況較差，對藥物敏感性增強。②老年患者心血管功能差，易出現嚴重藥物不良反應。③個體反應差異對藥物敏感性增強所致。④老年人病程長，癥狀反復，累積劑量過大。因此，臨床上對于老年患者，尤其是病程長需長期使用溴吡斯的明的患者，應慎重掌握好用藥劑量，隨訪心電圖檢查，警惕用藥后致緩慢性心律失常的發生，造成嚴重后果。

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