異位妊娠誤診１８例分析

呂振琪　郭曉杰　張向楠

【關鍵詞】異位妊娠;急診;誤診

異位妊娠是婦科嚴重的急腹癥，起病急、病情重。如延誤治療，常威脅患者生命。其發病率約0．5%～1．0%^[1]。基層醫院因設備和條件限制，誤診率可達53%～70%^[2]。2002年6月至2008年6月異位妊娠誤診為其他疾病18例患者的臨床資料進行分析總結。

1 臨床資料

1．1 一般資料 18例中年齡17~46歲，已婚13例，未婚5例。

1．2 癥狀 18例中：有停經史者12例，暈厥9例，貧血外貌8例，惡心嘔吐9例，下腹痛15例，陰道流血11例，肛門墜痛9例，休克4例；2例置有節育器；8例有人流或藥流史。

1．3 體征 下腹部壓痛9例，臍周壓痛5例，劍臍之間壓痛4例，下腹部腹膜刺激征6例，移動性濁音2例。

1．4 輔助檢查 血紅蛋白下降7例，妊娠試驗6例陽性，B超檢查15例：發現盆腔積液5例，附件區混合性包塊3例，7例盆腔積液、附件區混合性包塊共存，腹腔穿剌抽出不凝血3例。

1．5 初始誤診為其他疾病種類 18例中：誤診為盆腔炎2例，胃腸炎10例，食物中毒2例，闌尾炎3例，尿路感染（急性出血性膀胱炎）1例。

2 討論

2．1 詢問病史不詳細 急性胃腸炎和多種婦科疾病都有胃腸道癥狀，容易混淆^[3]，本組初始誤診胃腸炎10例、食物中毒2例，可見誤診率不低。忽略了停經、陰道出血史。2例誤診為胃腸炎的患者因有“不潔進食史”而根本沒有尋問停經、陰道出血史。可見急診醫生對育齡婦女要提高警惕,并且因內臟神經對疼痛反應的偏異性,可能出現“同病異癥”、“同癥異病”的現象，更加劇了診斷的復雜性。有的患者出于各種原因隱滿性生活史，導致誤診。1例未婚、誤診尿路感染的患者，甚至最后已確診為異位妊娠時仍否認性生活史。 因此，醫生對病史應加以分析、評價和整理，去偽存真，為正確診斷提供依據。

2．2 停經、腹痛，陰道流血為異位妊娠三大癥狀。但20％左右患者無停經史，其實是部分患者將陰道流血誤認為“月經來潮”。本組有6例無停經史，可見易使醫務人員產生錯覺。所以追問月經史要詳細，甚至不但要追問最近一次，還要追問上一次月經史；也要注意其內容物。

2．3 警惕有人工流產、藥物流產史的患者。因其可能繼發輸卵管炎癥或子宮內膜異位癥。前者使輸卵管粘膜皺襞粘連，管腔狹窄，阻礙受精卵的通過；同時因輸卵管粘膜纖毛缺損，管壁肌肉蠕動減弱，影響受精卵的正常輸送。后者內膜可異位于輸卵管間質部，使其增厚，管腔狹窄或阻塞，阻礙受精卵的通過，并可為在輸卵管著床創造一定條件。故人流、藥流史是異位妊娠發生機率增高的原因之一，醫務人員應加以警惕。本組8例有人流或藥流史。

2．4 未能做好鑒別診斷 本組誤診為盆腔炎2例，如能盡早請相關科室做后穹窿穿刺及血-HCG檢查，可早期診斷；當然，卵巢囊腫或黃體破裂的癥狀與體征和異位妊娠相似、后穹窿穿刺均可抽出不凝血而使兩病混淆，但無停經史和陰道流血史；黃體破裂一般在月經后半期，且妊娠試驗和血-HCG均為陰性。

2．5 節育措施可掩蓋診斷 本組有2例置有節肓器。帶節育器異位妊娠之所以容易被誤診，主要是一部分患者誤認為帶器不能妊娠而推遲就診時間，部分醫生把腹痛、陰道流血歸咎于手術和節育器所致月經不調而延誤診治。放置節育器的年限與異位妊娠的發生有很大關系,1年以內5年以上者發生率高。節育器引發盆腔炎癥、內膜異位，也是易發異位妊娠的原因之一。

2．6 詳細辯證的體檢 ①本組初始誤診為闌尾炎3例。其實異位妊娠出血與闌尾炎的腹壁體征是不一樣的，前者無明顯的腹肌緊張，而有顯著的腹肌壓痛與反跳痛，而后者則腹肌緊張相對顯著。②查體要仔細，如擦拭掉口紅，以觀察口唇是否蒼白。③常規測血壓、脈搏，本組有2例就診當時未測血壓、脈搏，于治療當中發現病情加重時測血壓、脈搏，患者已休克。

2．7 適時行輔助檢查 本組2例誤診為胃腸炎、1例誤診為食物中毒的患者就診當時不同意查B超，因治療當中病情加重，才同意查B超，結果發現盆腔積液和混合性包塊得以診斷。發現可疑患者應查血常規，觀其是否貧血。必要時行腹穿檢查，本組有3例患者腹腔穿剌抽出不凝血。

2．8 醫生、護士及患者家屬應三位一體，協調一致，密切觀察病情變化，以便及時進行相關處置，更正錯誤診斷。

參考文獻

［1］ 周永昌,郭萬學.超聲醫學.人民出版社,2002:1394.

［2］ 賈澤濤.臨床超聲鑒別學.南京:江蘇科學技術出版社,1996:781.

［3］ 程白茹,王道之,王維莉.婦科急腹癥的鑒別診斷.第四軍醫大學學報,2003,24（4）:384.